torstai 24. tammikuuta 2013

Tekeekö terapia meistä kipeitä?

Kipu on yleisin syy hakeutua manuaaliseen terapiaan. Vaikka voisikin luulla, niin hoidon lähtökohdat eivät useinkaan ole kipufysiologisen mallin mukaan toteutettuja. Suurin osa manuaaliterapeuttisesta hoidosta - niin osteopatiasta, fysioterapiasta, naprapatiasta kuin kiropraktiikastakin - ottaa lähtökohdakseen mekaanisen hoitomallin. Kipu on vain vähäisessä määrin ryhdillinen, rakenteellinen tai mekaaninen ilmiö. Se on paljon enemmän biologinen, psykologinen ja sosiaalinen ilmiö.

Usein hoitoa lähdetään suunnittelemaan ihmisen mekaanisia ominaisuuksia tarkastelemalla. Tarkastelemme kehon epäsymmetrioita, puolieroja, rangan ja muun kehon kiertoja ja kallistuksia. Näiden symmetriaerojen korjaamisen toivotaan vähentävän kehon rasitusta ja kuormitusta, jolloin automaattisesti kivun tulisi vähentyä Toisaalta tämän mallin mukaan "huonoryhtisillä" pitäisi kipujen ilmaantua. Näin ei kuitenkaan läheskään aina ole.

Ensinnäkin tietynlaiset epäsymmetriat ovat ennemminkin normaaleja ominaisuuksia kuin poikkeavuuksia. Täysin symmetrinen ihminen olisi luonnonoikku. Motoriikkamme kehittyy toispuoleiseksi. Harva meistä on niin onnekas, että on oppinut yhtä taitavaksi vasemman ja oikean käden käytössä. Ensimmäiset epäsymmetriat syntyvät jo munasolun jakautuessa. Pitäisikö meidän olla hieromassa niitä tasaisiksi, jottei ongelmia pääsisi syntymään? Sisäelimemme luovat myös omat epäsymmetriansa kehoon. Maksa on paljon painavampi kuin vasemmalla puolellaan sijaitseva mahalaukku. Niiden toimintakin on - yllättävää sinänsä - erilaista. Ihmisillä on niin paljon puolieroja ja epäsymmetrioita, että on mahdotonta "korjata" niitä kaikkia. Jos epäsymmetria on hoidon kriteeri, olemme kaikki potilaita.

Mekaanisen kuormituksen vähentämisellä pyritään estämään nosiseptiota eli vaara-aistimusta. Hyvin monet sekoittavat nosiseption edelleen kivuksi, mikä ei ensinnäkään pidä paikkaansa. Kaikki nosiseptio ei tule tietoisuuteen. Kaikki nosiseptio ei tuota kipua. Kipu sen sijaan on aina tietoista. Kipu on siis aina korvien välissä -  "no brain, no pain". Ääreishermostossa aistittu nosiseptio kulkeutuu ensin hermosyitä pitkin selkäytimeen. Sen matka saattaa päättyä jo tällä tasolla. Jos aistimus on riittävää, kulkeutuu aistimus edelleen aivoihin tulkittavaksi. Ei ole yhtä ainoaa aivojen kipukeskusta, vaan informaatio käsitellään monessa aivojen osassa alitajuisesti. Tämä kaikki tapahtuu äärimmäisen nopeasti ilman tietoista toimintaa. Aivoista kulkee myös hermoratoja alaspäin kohti selkäydintä. Näistä aivojen laskevista radoista voi kulkeutua lihaksistoon joko kivun suojaamista kiihdyttävää (lihasjännitystä ja motorisen kontrollin muutoksia) tai sammuttavaa informaatiota (relaksaatiota). Kipu ei siis ole jotain, joka kulkisi ääreiskudoksesta kohti aivoja. Kyse on aivojen luomuksesta, jota käsitellään montaa eri reittiä. Ei ole siis totuudenmukaista, että kivun hoitaminen tapahtuisi vain ääreiskudoksissa. Aivojen rooli on avainasemassa.

Koska kivun kokeminen, eli perseptio, ei ole riippuvainen vain nosiseptiosta, vaan aivojen monimutkaisesta tulkinnasta, on tärkeää ymmärtää kivun psykologinen rooli. Kun tiedämme, että kipu on vain hälytysääni, joka ei kerro kudosvaurion suuruudesta, voimme suhtautua kipuun ilman suuria pelkoja. Siksi kipua on hyvä verrata palosammuttimen hälyttimeen - ääni itsessään ei kerro onko kyseessä voimakas tulipalo vaiko pieni määrä savua, joka on sattunut osumaan hälyttimeen. Hälytyksen voimakkuuden säätely on tosin paljon monimutkaisempaa kuin palohälyttimessä. Esimerkiksi kyynärpään tai varpaan lyöminen kovaan seinänkulmaan voi aiheuttaa sietämättömän kovan kivun, joka saa ihmisen kaiken huomion. Tapahtumassa ei onneksi useinkaan synny isoja kudosvaurioita, vaikka kipu on kova. Toisaalta ihmiseltä saattaa onnettomuustilanteessa irrota jopa raaja. Tällöin on mahdollista, että aivot tulkitsevat kudosvaurion niin suureksi, ettei kipua synny lainkaan. Ihmisellä saattaa olla myös haamukipua raajassa, joka on amputoitu. Ihminen siis tuntee kivuliaan raajan, jota ei ole olemassa. Aivoissa on edustettuna alueet eri osista kehoamme. Tästä todisteena se, että jopa ilman raajoja syntyneillä vauvoilla voi olla haamukipua.  Eikö olekin ihmeellistä? Minusta se on varsin kiehtovaa.

Mikä sitten manuaalisen terapian mekaanisessa mallissa on vialla? Suurin ongelma piilee siinä, että selittämällä kipu mekaanisilla, posturaalisilla ja strukturaalisilla ilmiöillä, kuten epäsymmetrioilla, kuormituksella, lihasheikkouksilla ja epästabiiliudella, saatamme saada potilaalla aikaan vain lisää pelkoja. Tilanteessa potilas tulee hoitoon kivun kanssa, mutta lähtee hoidosta kivun lisäksi myös monenlaisilla lisävaivoilla, jotka saattavat lisätä potilaan kivun pelkoa. Tämä on pahasta, koska pelko ja varominen saavat aikaan sen, että aivojen laskevien ratojen kipuja vähentävä vaikutus vähenee ja kipu itseasiassa lisääntyy. Kun huomio suunnataan pelkäämiseen ja varomiseen saadaan aikaan sellainen ilmiö, että nosiseptio itseasiassa pääsee paljon helpommin aivojen tulkittavaksi ja aivot tulkitsevat tilanteen helpommin kipuna. Tällöin tavallaan ovat kaikki antennit auki vastaanottamaan kipua, eli juuri sitä, mitä yritetään välttää.

Tärkeintä ei siis ole se, että mekaaninen hoitomalli ei pidä suuressa osassa kiputiloja edes paikkaansa, vaan se, että se mahdollisesti tekee potilaista entistä kipeämpiä.