maanantai 29. huhtikuuta 2013

Käsittelyterapiat ja ennakkoasenteet

Joskus Internetissä törmää teksteihin, jotka herättävät tunteita siksi, että tekstin sisältö sivuaa omaa osaamista - ehkäpä jopa negatiivissävyisesti. Jo pari vuotta aiemmin löysin Duodecimin Terveysportti -palvelusta Jukka Martion 27.11.2007 kirjoittaman tekstin Käsittelyterapiat. Aiemmin artikkeli oli vapaasti kaikkien luettavissa, mutta nykyisin se on valitettavasti valtaväestöltä piilossa. Artikkeliin pääsee käsiksi vain palvelun sisäänpääsytunnuksilla. Teksti on naamioitu neutraaleiksi toteamuksiksi, mutta sisältö hikoilee jonkin verran ennakkoasenteellisuutta osteopatiaa ja muita käsittelyterapioita kohtaan. En tiedä menettävätkö ihmiset mitään, vaikka teksti ei olisikaan näkyvillä. Toisaalta sellaisenaan se muokkaa lääkäreiden ja muiden terveydenhoitoalan ammattilaisten käsitystä ammattikunnastamme, joten sitä ei kannata jättää rauhaan. Artikkelia ei ole lähdeviitteistetty, joten se muistuttaa enemmän mielipidekirjoitusta kuin vakavasti otettavaa artikkelia. Olisinkin mieluummin nähnyt vastaavaa tekstiä jonkun henkilökohtaisessa blogissa kuin Terveysportissa. Lainausmerkeissä olevat tekstit ovat suoria lainauksia artikkelissa. Lihavoinnit ovat minun lisäämiäni.

"Osteopatia on syntynyt kiropraktiikan tavoin Yhdysvalloissa 1800-luvulla yksityisen henkilön ajattelun tuloksena. Osteopatian periaatteet ovat aivan lääketieteen hyväksymiä asioita. Periaatteista ei voi suoraan ymmärtää sitä, miksi hoito pitää toteuttaa osteopaatin suorittamalla käsittelyllä. Ajattelusta johtuu osteopatiassa kuitenkin se, että koko elimistön toimintojen säätelyyn voidaan vaikuttaa käsittelemällä niveliä ja selkärankaa."

Osteopatian periaatteissa ei käsketä toteuttamaan hoitoa osteopaatin suorittamalla käsittelyllä. Siksi sitä ei voi suoraan myöskään ymmärtää. 

Yksinkertainen esimerkki koko elimistön toimintojen säätelyyn vaikuttamisesta hoitamalla niveliä ja selkärankaa on hengitys. Emme varsinaisesti hengitä keuhkoillamme, vaan rintakehällämme. Kun saamme rintarangan nikamat ja kylkiluiden nivelet (kostovertebraali- ja kostotransversaalinivelet) liikkuviksi, niin koko hengitysmekaniikka muuttuu suotuisammaksi. Tällöin rentoudumme ja esimerkiksi hiilidioksidin poisto elimistöstä ja kudosten hapensaanti tehostuu. Kuka voi väittää vastaan sille, etteikö normaali hengitys vaikuttaisi terveyteen suotuisasti varsinkin pitkällä aikavälillä? Normaalin hengityksen pitäisi vaikuttaa osteopaattilääkäri Michael Kucheran mukaan yli 146:n nivelen toimintaan. Mielestäni tätäkin kautta ajateltuna voidaan puhua aika kattavasta elimistön toimintojen säätelyn vaikuttamisesta. Rangan autonomisen hermoston kartta löytyy muuten nopeasti tästä.


"Varmaankin esimerkiksi hieronta voi johtaa rentoutukseen, joka vaikuttaa rauhoittavalla tavalla verenkiertoon ja muihin elimiin. Koko elimistön epätasapainon korjaaminen tällä tavoin on perusteetonta, ja häiriintyneiksi katsottujen nikamien sekä nivelten käsittelyn tuottamat vaikutukset ovat liioiteltuja. Mainosten mukaan osteopatia sopii jokseenkin kaikkien ihmisellä (jopa eläimilläkin) olevien vaivojen hoidoksi. Käytännössä osteopaatit hoitavat kiropraktikkojen tavoin eniten alaselän kiputiloja."

Jos rentoutus vaikuttaa rauhoittavalla tavalla verenkiertoon ja muihin elimiin, miksi se on perusteetonta? Kuka on sanonut, että käsittely rajoittuu nikamiin ja niveliin? Kuka liioittelee ja mitä vaikutuksia liioitellaan? Minkä mainosten mukaan osteopatia sopii "jokseenkin kaikkien ihmisellä olevien vaivojen hoidoksi"? Missä mainoksessa osteopatialla luvataan hoitaa esimerkiksi syöpää? Tätä kohtaa on vaikea kommentoida, koska niin monet kysymykset jäävät vastauksetta. Eräs kollegani myös muistutti, että osteopaatit ja kiropraktikot hoitavat käytännössä eniten alaselän kiputiloja siksi, että ne ovat niin yleisiä.

"Tulehduksellisia reumasairauksia potevien on syytä suhtautua myös osteopatiaan varsin varauksellisesti. Pääasiassa saavutettava hyöty tulee ilmeisesti sovelletusta tavanomaisesta fysioterapiasta."

Kirjoittaja viittaa lainauksessa aiempaan tekstiinsä, jossa hän kieltää reumaatikkoja menemästä kiropraktikkojen hoitoon. Manipulaatiohoidot ovatkin kontraindisoitu varsinkin reumaatikon kaularangan osalta. Kirjoittaja ei ilmiselvästikään tiedä, että niin osteopaatit kuin kiropraktikot tuntevat kyllä, että nivelreumaatikon käsittely tulee toteuttaa hellävaraisesti. Kirjoittaja ei ilmeisesti myöskään tiedä, että osteopaateilla on erittäin hellävaraisiakin kivunhoitotekniikoita, joista kevyimmät aiheuttavat lähinnä ihovenytystä. Hoito on siis todella turvallista osteopaatin vastaanotolla. Haluan muistuttaa, että tulehduksellisista reumasairauksista potevien on syytä suhtautua myös lääkinnän keinoihin varsin varauksellisesti. Suosittelen samaa asennetta mitä tahansa hoitoa kohtaan. 

Mitäköhän tämä sovellettu tavanomainen fysioterapia muuten mahtaa olla? Myös fysioterapeutit käyttävät hoidoissaan sovellettua tavanomaista osteopatiaa, mutta tämän sanominen ei kerro lainkaan mistä on kysymys.

"Koulutetut osteopaatit ovat rekisteröityjä ammattihenkilöitä. Suomessakin saa tämän alan koulutusta. Ulkomailla koulutetut esiintyvät usein naprapaattien ja kiropraktikkojen tavoin alansa "tohtoreina"."

"Doctor of" -etuliite on ulkomailla yleisessä käytössä monien eri ammattilaisten tittelinä. Se on vain titteli, eikä tarkoita sitä, että ihmiset esiintyisivät jotenkin valheellisilla arvonimillä. Tällä tavoin muotoiltuna voitaisiin sanoa, että ulkomailla koulutetut lääkäritkin esiintyvät usein alansa "tohtoreina" vailla oikeaa tohtorin tutkintoa. Yhdysvalloissa osteopaatit (D.O. = doctor of osteopathy) ovat käyneet täysin vastaavan koulutuksen kuin tavallisetkin lääkärit (M.D. = medical doctor) ja ovat täysin samanarvoisessa asemassa keskenään. En siksi ymmärrä tällaista sävytettyä vihjailua.

"Kansanparantajien käyttämiä menetelmiä ei yleensä yritetä perustella tieteellisesti, minkä takia ne voivat olla terveemmällä pohjalla kuin sellaiset, joissa taloudelliset seikat pakottavat keksimään hoidoille hienoja näennäisiä perusteluja."

Pitäisikö samaa analogiaa käyttää myös lääkkeisiin? Sillä perusteella käärmeöljykauppiaiden touhut ovat terveemmällä pohjalla kuin sellaiset, joissa taloudelliset seikat pakottavat keksimään lääkkeille hienoja perusteluja. Onko todellakin niin, että hoidon tarpeen ja hoitojen vaikutusten perustelu esimerkiksi neurofysiologialla, biokemialla, toiminnallisella anatomialla, biomekaniikalla ja psykologialla on epäterveellä pohjalla? 



torstai 25. huhtikuuta 2013

Explain Pain - mitä jokaisen tulisi tietää kivusta


David Butler ja Lorimer Moseley esittävät erinomaisessa kirjassaan Explain Pain tärkeimpiä asioita kivun ymmärtämiseksi, jotka jokaisen kipupotilaan ja heitä hoitavan terveydenhoitoalan ammattihenkilön tulisi tietää kivusta! Kirja on kirjoitettu englanniksi, mutta se on erityisen hyödyllinen kipupotilaille. Toivonkin, että kivusta kärsivät ihmiset lukisivat sen varsinkin, jos kielitaitoa löytyy.  Seuraavassa tekstissä on kuitenkin suomeksi lihavoituna tärkeimpiä pointteja, joita kirjasta löytyy. Näitä olen sitten myöhemmin kommentoinut omin sanoin ilman lihavointia.

Lorimer Moseleyn ja David Butlerin kirja Explain Pain


Kaikki kipukokemukset ovat aivojen normaaleja vasteita siihen, minkä aivot kokevat uhkaksi. Kipu syntyy vasta sitten, kun aivot ovat alitajuisesti käsitelleet suuren määrän tietoa. Kivun syntymiseen ei riitä siis pelkkä kudosärsyke, vaan sen syntymiseen ja voimakkuuteen vaikuttavat varsin monet tekijät, kuten se millaisella tuulella olemme. Kipu voi syntyä myös ilman kudosärsykettä!

Kivun määrä ei vastaa kudosvaurion suuruutta. Tämä tieto on usein lohdullista varsinkin kivun pitkittyessä, kun kivulle ei tunnu löytyvän elimellistä syytä. Vaikka kipu on aina korvien välissä - koska se on aivojen tulkinta tilanteesta - se ei johdu siitä, että ihminen kärsisi mielen sairaudesta. Kipu on siis aitoa, eikä keksittyä. Se tarkoittaa vain sitä, että hermostossa on jäänyt hälytyskellot päälle, vaikka mahdollinen "tulipalo" ja siitä syntynyt "savukin" olisi jo hälvennyt.

Kipukokemuksen muodostuminen aivoissa riippuu monista sensorisista lähteistä. Ei siis ole olemassa yhtä ainoaa aivojen kipukeskusta, vaan se syntyy monimutkaisten prosessien kautta. Siihen vaikuttavat muun muassa vanhat muistomme ja nykyiset emootiomme, kuten aiemmin mainitsin.

Haamukipu toimii esimerkkinä aivojen virtuaalisista raajoista. Tämä tarkoittaa sitä, että voimme tuntea voimakasta kipua raajasta, jota ei olisi enää olemassa. Haamukipua voi esiintyä varsinkin amputaatiopotilailla. Sodassa on jouduttu amputoimaan raajoja jopa ilman kipulääkitystä. Mitä kivuliaampi kokemus on ollut, sitä todennäköisemmin haamukipu jää elämään. Aivoissamme on edustus koko kehollemme. Kuulemma haamukipua on esiintynyt jopa ihmisillä, jotka ovat syntyneet ilman raajoja.

Vaarasensoreita eli nosiseptoreita on joka puolella kehoa. Usein näitä hermopäätteitä kutsutaan virheellisesti kipureseptoreiksi. Sanan kirjaimellisessa merkityksessä ne siis vastaanottaisivat kipua, mikä ei pidä paikkaansa. Ne kyllä aktivoituvat todella voimakkaasta ärsytyksestä ja lähettävät tällöin viestinsä kohti selkäydintä ja aivoja, mutta kipu syntyy vasta aivoissa. Kivun todellisen luonteen ymmärtämiseksi on tärkeää puhua mieluummin vaarasensoreista kuin kipureseptoreista.

Neuronin sisäisen eksitaation lisääntyminen kriittiselle tasolle aikaansaa viestin kulkeutumisen selkäytimeen. Tämä tarkoittaa aiemmin mainittua hermopäätteen voimakasta ärsytystä.

Kun viesti vaarasta saavuttaa selkäytimen se aikaansaa eksitatoristen eli kiihdyttävien kemikaalien vapautumisen synapsiin. Eksitatoriset kemikaalit aikaansaavat vaaranviestittäjäneuronin sensorien aktivoitumisen, ja jos eksitaatio kasvaa yli kriittisen tason, viesti kulkeutuu selkäytimestä aivoihin. Tämä tarkoittaa samaa kuin aiempi, mutta sijainti on tällä kertaa keskushermostossa.

Useat aivojen osat tulkitsevat informaation, ja jos aivot tulkitsevat yksilön olevan vaarassa, syntyy kipua. BINGO! Nyt ollaan kivun kokemisen ytimessä. No brain, no pain!

Aivot aktivoivat useita eri järjestelmiä, jotka työskentelevät yhteistyössä, jotta vaarasta päästäisiin eroon. Tämä voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että voimakasta ärsykettä väistetään äkillisesti. Esimerkiksi kuuman lautasen nostaminen mikroaaltouunista voi aikaansaada sen, että se pudotetaan käsistä lattialle, jotta kudosvauriota ei syntyisi. 

Kudosvaurio aiheuttaa tulehdusta, joka aktivoi suoraan vaarasensoreita ja herkistää neuroneja. Lyhytaikaisesti inflammaatiolla, eli tulehduksella, on parantava vaikutus. Tulehdus mm. houkuttelee kudosvauriopaikalle valkosoluja, jotka taistelevat mahdollisia bakteereja vastaan. Ne myös siivoavat hajonnutta kudosta. Akuutti kipu aikaansaa myös sen, ettei vaurioitunutta kehonosaa rasitettaisi enempää. Vaurioalueen immobilisointi on tärkeää paranemisprosessin alkuvaiheen aikana.

Kudosvaurion paraneminen on riippuvainen verenkierrosta ja kudosten ominaisuuksista, mutta kaikki kudokset voivat korjaantua. Eri kudoksilla on tietysti omat uusiutumisnopeutensa ja paranemisen nopeus riippuu myös vaurion laajuudesta ja yksilön omasta paranemiskyvystä. 

Perifeeriset hermot ja selkäytimen takajuurien gangliot voivat stimuloida vaarareseptoreita. Normaalisti hermoista ja takajuuriganglioista välittyvien vaaraviestien aikaansaama kipu noudattaa tiettyä kaavaa. Mitäpä tähän lisäämään. 

Kun kipu pitkittyy, vaarahälytysjärjestelmästä tulee yliherkkä. Tämä vastaa aiempaa "hälytyskellot päällä" esimerkkiä. Kun kudosvaurio on korjaantunut, mutta kipu on jäänyt, voidaan puhua kroonisesta kivusta. Normaalisti ajallisesti puhutaan 3 -  6 kuukautta ylittyneestä kivusta, vaikka raja akuutin, subakuutin ja kroonisen kivun välillä onkin häilyvä. Tietenkin on myös eroa sillä, onko kipu satunnaista, toistuvaa vai jatkuvaa.

Vaaranviestittäjäneuronista tulee herkästi eksitoiva, ja se tuottaa lisää sensoreita eksitatorisia kemikaaleja varten. Tämä on osa kivun kroonistumisprosessia.

Aivot alkavat aktivoida neuroneja, jotka vapauttavat eksitatorisia kemikaaleja selkäytimen takasarvessa. Tämäkin on osa kroonistumisen fysiologiaa keskushermostotasolla.

Neurologiset, umpieritykselliset ja immunologiset vastejärjestelmät osallistuvat enenevässä määrin ja alkavat osallistua ongelmaan. Tässä puhutaan elimistön stressinsäätelyjärjestelmästä. Yleisesti käytetty termi/viitekehys ilmiölle on psykoneuroimmunologia, joka vaikuttaa elimistöön mm. aivojen ja lisämunuaisten yhteyksien välityksellä. 

Ajatukset ja uskomukset alkavat vaikuttaa myös ongelman luonteeseen. Mitä enemmän pelkäämme ja varomme kipua, sitä todennäköisemmin meihin sattuu. Siksi on tärkeää olla itse tilanteen herra eikä antaa kivulle ylivaltaa!

Aivot adaptoituvat käynnistääkseen paremmin kipujärjestelmän toimintaa. Tässä vaiheessa kivun syntymiseksi ei tarvita enää aistiärsykkeitäkään. Ollaan kivun kroonisessa vaiheessa, jossa hermosto on häiriintynyt ja kipua tuotetaan turhaan.

Kudosten nosiseptorit osallistuvat yhä vähemmän vaaraviestin välittymiseen aivoissa. Tämä täydentää vain edellistä tekstin osaa. 

Modernit kivunhoitomallit huomioivat uuden tieteellisen näytön eivätkä keskity pelkästään kudoksiin. Kyse on mm. aivojen tietoisten ja tiedostamattomien osien hoitamisesta. Koska kyse on keskushermostollisesta ilmiöstä, kivun syytä ei pyritä enää löytämään periferiasta, esimerkiksi kivuliaasta isovarpaasta.

Nämä mallit huomioivat hälytysjärjestelmän yliherkkyyden, pelkojen, asenteiden ja uskomusten tärkeyden kroonisten kiputilojen hoidossa. Kyse on kivun ja ihmisen biopsykososiaalisesta hoitamisesta. Esimerkiksi biomekaniikalla - asentovirheillä, puolieroilla, kuormituksella - ei voida enää selittää kivun syytä, vaan on ymmärrettävä ihmistä paljon laajempana kokonaisuutena.

Se miten kivun ymmärtää, ja miten sen kanssa selviytyy, vaikuttaa kipuun ja elämänlaatuun. Kun kivun kanssa pystyy elämään, se aikaansaa voimaantumista. Se tarkoittaa sitä, että ihminen havaitsee voivansa kontrolloida elämäänsä kivusta huolimatta. Kipu ei hallitsekaan elämää, vaikka se kulkeekin mukana ja rajoittaa sitä yksilöllisissä määrin. 

Kivun ei pidä antaa ohjata elämää, koska se voi johtaa yleisen aktiivisuuden ja elämäntarkoituksen suppeutumiseen. Yleinen aktiivisuus ja elämäntarkoituksen löytäminen sen sijaan voivat vaimentaa kipua!

Potilaan kouluttaminen ja kivun ymmärtäminen ovat kivun voittamiseksi ja elämänhallinan palauttamiseksi kriittisiä tekijöitä. Yhä useamman terveydenhuollon ammattilaisen, kuten osteopaatin, tulisi ymmärtää työnsä rooli asiantuntijana, eikä esimerkiksi pelkkänä nivelten liikuttelijana. Puheella yksinään voidaan vaikuttaa kipuun, vaikka potilasta ei edes koskettaisi. Osteopaateilla on usein kiire koskettamaan potilaita, mikä sekin todella auttaa, mutta haluan korostaa sitä, ettei hoidon tarvitse olla yksiulotteista.

Avainasemassa on tieto siitä, että krooniset kivut eivät aiheuta vahinkoa, vaan hermosto käyttää kipua suojatakseen kehoa hinnalla millä hyvänsä, ei tiedottaakseen kudosvauriosta. Tämä on tärkeä pointti siitä, ettei kivun määrä vastaa kudosvaurion suuruutta! Kipu on aivojen tulkinta uhkasta ja vaarasta, joka siihen kohdistuu ihmiseen. Aivot eivät läheskään aina tiedä, mitä tarkalleen ottaen tapahtuu ja kivun kroonistuessa uhkat ja vaarat koetaan ylimitoitetusti. Eivät aivot varsinaisesti tiedä millaisia nikamia tai välilevyjä selässä on, ellemme ole itse niitä Googlesta tai anatomian kirjasta itse etsineet. Kuva tai tieto välilevyn pullistumasta saattaa jopa lisätä pelkoamme. Se saattaa taas lisätä kipua entisestään. Suurella osalla ihmisistä on nivelkulumia ja välilevyjen pullistumia. Todella suurella osalla ne ovat täysin kivuttomia ja saattavat paljastua yllätyslöydöksinä vasta ruumiinavauksessa jo kuoltuamme. Tätä on hyvä miettiä, kun ajattelemme, että kivun syynä on kuluma tai pullistuma. 

Olemalla pitkäpinnainen ja sisukas, voi järkevällä toiminnalla asteittain lisätä omia aktiviteettejä ja osallistumista elämään. Ei pidä jäädä täysin paikalleen tai tahallisesti provosoida kipua. Kun oman tasonsa tuntee, voi liikuntaa harrastaa ensin esimerkiksi sellaisen määrän joka ei tuota yhtään kipua. Se voi olla esimerkiksi 20 metriä kävelyä tai 20 cm etunoja-asentoa. Kun kivun pelko voitetaan ja pikku hiljaa saadaan lisättyä kivutonta liikerataa, voidaan pitkällä tähtäimellä saavuttaa hienoja asioita. Myös osteopaatti voi auttaa saavuttamaan näitä tavoitteita. Ole silti itse aktiivinen mahdollisuuksiesi mukaan!

Potilaan tulee tarkoituksenmukaisesti etsiä aktiviteetteja, jotka tuottavat vaara-aistimusta vähentäviä kemikaaleja. Naura, laula, liiku, harrasta, pelaa, tapaile ihmisiä, tee mitä tahansa mukavaa!

Kehon ja virtuaalikehon harjoittaminen mielikuvaharjoittein on helppo oppia. Jos pelkkä ajatus liikkumisesta sattuu, opettele ajattelemaan kivutonta liikuntaa! Yritin joskus itse hieroa tätini kivuliaita hartioita. Tätini kiljahti kurkku suorana kivusta - ennen kuin olin koskettanutkaan häntä. Sen sijaan, että miettisit miten kivuliaalta esimerkiksi sukan poimiminen lattialta tuntuu, pyri ajattelemaan miltä se tuntuisi täysin kivuttomana. Se saattaa jopa toimia. Oikeasti. :)

Olemalla tilanteensa herra ja suunnittelemalla paluuta normaaliin elämään, niin voi tapahtua.