sunnuntai 29. syyskuuta 2013

Ihohermot, ihon mekaaniset reseptorit, kipu ja manuaaliterapia

Manuaaliterapiassa ei voida välttyä aktivoimasta potilaan ihohermoja. Iho ja sen hermosto on kuitenkin jokseenkin ylenkatsottua aluetta varsinkin hoidollisesti. Hieronnassa ajatellaan käsiteltävän lihaksia, mobilisoinneissa ja artikuloinneissa hoidon vaikutusten ajatellaan kohdistuvan niveliin, joissain hoidoissa väitetään tekniikoiden vaikuttavan nestekiertoon, nivelsiteisiin, kalvojärjestelmään tai milloin mihinkin rakenteeseen, vaikka väitteiden tueksi ei läheskään aina pystytä antamaan todisteita. Yhteenkään edellä olevaan rakenteeseen ei voida kuitenkaan manuaaliterapiassa vaikuttaa ilman, että hoitomme kohdistuu myös ihoon ja sen hermoihin. Vaikka kuinka yrittäisimme puristella lihaksia tai tunnustella niveliä ja nivelsiteitä, osumme aina ihohermoihin tai vähintäänkin venytämme tai puristamme niitä joko suoraan kosketuksellamme tai liikuttamalla potilaan raajoja passiivisesti. Ihon hermojen ja reseptorien toimintaa myös ymmärretään melko hyvin, koska niitä on helpompi tutkia kuin syviä rakenteita.

On olemassa viidentyyppisiä sensorisia reseptoreja, joiden kautta aistimaailmamme viestit kulkevat. Mekanoreseptorit aistivat reseptorin itsensä tai vieressä olevien kudosten mekaanista puristusta ja venymistä. Termoreseptorit reagoivat lämmönvaihteluun, eli niiden kautta aistitaan viileää, kylmää, lämmintä ja kuumaa. Nosiseptorit ovat vaara-aistinsoluja, jotka reagoivat voimakkaaseen ärsytykseen. Niiden tarkoitus on reagoida silloin, kun kudoksiin kohdistuu voimakas ärsyke, joka potentiaalisesti aiheuttaa kudosvauriota. Elektromagneettiset reseptorit havaitsevat valoa silmän verkkokalvolla.  Kemoreseptorit reagoivat kemiallisiin muutoksiin, kuten makuun makuhermoissa, hajuun hajuhermoissa, veren happi- ja hiilidioksidipitoisuuteen, nesteiden osmolaliteettiin ja muihin kemiallisiin muutoksiin.

Näistä reseptoreista aistininformaatio viedään kohti keskushermostoa. Esimerkiksi näkö- ja kuuloaistimukset kulkeutuvat omille alueilleen aivoissa, joissa nämä aistimukset lopulta tulkitaan ja tuotetaan. Nosiseptiolla ja kivulla ei ole olemassa yhtä ainoaa "kipukeskusta", vaan informaatiota tulkitaan usealla aivon eri alueella. Tätä informaatiota muunnellaan itse asiassa monella tasolla, jo selkäytimessäkin ennen kuin informaatio saavuttaa edes aivoja. Kivun syntyminen on siis hermoston ja aivojen tiedostamattomien osien valistunut tulkinta siitä, mitä kudoksissa tapahtuu. Tietyllä tapaa kipu on jopa illuusio.

Manuaaliterapian kannalta tärkeimpiä aistinsoluja ovat mekanoreseptorit ja nosiseptorit. Manuaaliterapian tarkoituksena on vähentää nosiseptiota, eli vaara- ja ärsykeaistimusta, ja tätä kautta vähentää myös syntynyttä kipua. Tämän vuoksi manuaaliterapiassa tulisi myös välttää ylimääräistä nosiseption tuottamista. Kipua ei ole tarkoitus hoitaa tuottamalla kipua. Toinen tavoite on tuottaa mahdollisimman paljon aistininformaatiota, joka kilpailee nosiseption ja kivun kanssa aivojen huomiosta.

Eri tyyppiset reseptorit reagoivat erityisen herkästi niille ominaisiin ärsykkeisiin. Ne ovat siis sensitiivisiä juuri tietyntyyppiselle stimulukselle. Toisentyyppinen ärsyke taas ei tuota niissä mitään reaktioita. Ne ovat siis erikoistuneita tiettyihin tehtäviinsä. Nosiseptorit eivät reagoi normaalisti toimiessaan tavalliseen kosketukseen tai paineeseen, koska niiden tehtävä on varoittaa vain kudosvaurion uhkasta. Kroonisessa kivussa herkistymistä voi tapahtua niin, että nosiseptorit reagoivat epätavallisen herkästi myös kevyisiinkin stimuluksiin, mutta silloin kyseessä on niiden häiriintynyt toiminta.

Kudosvauriossa syntyvän stimuluksen ja kivun kokemisen välillä tapahtuu monimutkaisia sähköisiä ja kemiallisia tapahtumia. Kudosvaurion aistiminen kipuna jaetaan neljään eri vaiheeseen, jotka ovat transduktio, transmissio, modulaatio ja perseptio. Transduktio tarkoittaa muutoksia, jotka aikaansaavat nosiseptoreiden aktivoitumisen. Tämä voi olla esimerkiksi tulehduskemia, voimakas mekaaninen kuormitus tai voimakkaat lämmönmuutokset. Tässä tilanteessa voimakkaan ärsytyksen energia johtaa hermopäätteiden sähkökemialliseen aktivoitumiseen. Hermopäätteiden aktivoituminen ei ole vielä kipua! Transmissio tarkoittaa tämän informaation siirtymistä hermoston kipua aistiviin osiin. Informaation siirtyminenkään ei vielä ole kipua! Modulaatio on aisti-informaation muuntelua hermostossa. Keskushermostossa on inhibitorisia ratoja, jotka estävät selkäytimessä nosiseptiota välittäviä hermosoluja. On siis mahdollista, että informaatiota hiljennetään niin paljon, ettei synny kipua. Kroonisissa kiputiloissa keskushermosto tosin saattaa jopa herkistyä informaation vahvistajaksi. Perseptio tarkoittaa kivun subjektiivista vastetta. Kipu on siis aina tietoista, mutta nosiseptio ei ole! Nosiseptorit ovat siis tietyllä tapaa kuin muutkin reseptorit, ne vain vaativat suuremman ärsykkeen aktivoituakseen kuin ne reseptorit, jotka reagoivat esimerkiksi kevyeen kosketukseen.

Erilaisia viestejä varten on omanlaisensa hermosäikeet, jotka kuljettavat hermoston ääreisosista viestiä kohti keskushermostoa. Nosiseptiota, eli vaara-aistimusta, kuljettavat C-säikeet ja A-delta-säikeet. Yhteistä näille on se, että ne välittävät nosiseptiota ja vastaavat maksimaalisesti vain, kun kudosalueeseen kohdistetaan kudosvauriota potentiaalisesti aiheuttava ärsyke. C-säikeet ovat myeliinitupettomia hermopäätteitä, joten ne kuljettavat viestiä suhteessa hitaammin kuin muut säikeet. C-säikeiden nosiseptorit reagoivat monentyyppisiin ärsykkeisiin, mm. kemialliseen ärsytykseen, joka johtuu usein tulehduksesta, lämpötilaärsykkeisiin, eli termaaliseen ärsykkeeseen, ja myös mekaaniseen ärsykkeeseen. Tämän vuoksi niitä kutsutaan polymodaalisiksi nosiseptoreiksi. C-säikeiden kautta kulkevan tiedon perusteella syntyy aivoissa yleensä tylppää ja pitkäkestoista kipua. A-delta-säikeet sen sijaan ovat myeliinitupellisia, eli niiden radat ovat eristettyjä, jolloin niiden kyky kuljettaa informaatiota on C-säikeitä selvästi nopeampaa. Ne ovat erityisen herkkiä reagoimaan terävien objektien aiheuttamalle ärsytykselle. A-delta-säikeet reagoivat erityisesti mekaaniseen ja termaaliseen ärsykkeeseen. Kylmähoidon vaikutus perustuu sille, että kylmäaistimus varastaa hermoston huomion nosiseptiolta. Toimiessaan kylmäaistimus kulkee siis nopeammin selkäytimeen kuin (varsinkin C-syitä pitkin kulkeva) nosiseptio.

A-alfa- ja A-beta-säikeitä pitkin ei kulje nosiseptiota. Niiden tarkoitus on välittää mekaanista informaatiota keskushermostolle. Ne ovat kummatkin myeliinitupellisia hermosyitä, joten ne välittävät tietoa todella nopeasti. A-alfa-säikeet ovat lihasten proprioseptorien syitä, jotka reagoivat herkästi. Ne siis kuljettavat keskushermostolle tietoa asentoaistimuksesta. A-beta-säikeet ovat erityisen kiinnostavia manuaaliterapian kannalta, koska ne ovat ihon mekaanisia hermosyitä. Nekin aktivoituvat jo kevyestä mekaanisesta ärsykkeestä. Varsinkin neljä eri mekanoreseptoria ovat kiinnostavia manuaaliterapian kannalta. Näitä ovat Pacinin keräset, Meissnerin keräset, Ruffinin päätesolut ja Merkelin kiekot.

Pacinin ja Meissnerin keräset ovat erittäin nopeasti adaptoituvia, eli mukautuvia, mekanoreseptoreita. Tämä tarkoittaa sitä, että ne tottuvat uuteen ärsykkeeseen jo sekunnin murto-osissa. Tämä tarkoittaa sitä, että aistimuksen olisi jatkuvasti vaihdeltava, jotta nämä solut "olisivat kiinnostuneita" (kuvainnollisesti) aktivoitumaan. Meissnerin keräset reagoivat dynaamiseen kosketukseen ja paineeseen. Pacinin keräset reagoivat dynaamiseen, syvään paineeseen ja värähtelyyn (vibraatio). Näitä soluja voi manuaaliterapiassa aktivoida siis käytännössä esimerkiksi sivelyhieronnalla.

Kivunhoidossa mielenkiintoisempia ovat nopeasti reagoivat, mutta hitaasti adaptoituvat mekanoreseptorit. Näitä ovat Ruffini-päätteet ja Merkellin kiekot. Ruffini-päätteet reagoivat varsinkin poikittaiseen (lateraaliseen) ihovenytykseen. Merkellin kiekot sen sijaan reagoivat kosketukseen ja staattiseen paineeseen. Hitaassa adaptaatiossa on se pointti, että ihovenytystä ja painetta voidaan jatkaa kauankin, ja tuottaa pitkäkestoista aktivaatiota. Kun poikittaista ihovenytystä tuotetaan kipualueelle, usein nosiseptio syrjäytyy. Tämä on havaittu usein käytännössä. Tämä ihohermoon poikittain kohdistettu ihovenytys siis tuottaa keskushermostolle miellyttävää aistimusta, joka vie hermoston huomion nosiseptiolta, ja jopa aivojen huomiota kivulta. Tämä antaa tilaa ja aikaa hermostolle moduloida kipua alemmas. Kun hoitoa jatketaan tarpeeksi pitkään, 2 - 5 minuuttia kivuliasta kohtaa kohden, myös ylimääräinen kivulta suojaava lihasjännitys vähenee. Ihovenytys yhdistettynä miellyttävään paineeseen (huom! paine ei saa tuottaa nosiseptiota!) on myös potilaan kannalta rentouttavaa, eikä tunnu pelottavalta tai uhkaavalta, mikä lisää hoidon mahdollisuuksia myös erittäin kipuherkille yksilöille. Varsinkin kroonisissa kivuissa kivuliasta aluetta suojataan sekä tietoisesti että alitajuisesti, jolloin mahdollisimman vähän uhkaava ja kivuton hoitotapa on paras vaihtoehto. Ainoa haittapuoli hoidossa on sen hitaus. Monissa kroonisissa kiputiloissa kivuliaita alueita on useita. Kokemuksen mukaan tällaista hoitotekniikkaa käyttävät vain harvat, minkä vuoksi moni apua tarvitseva, kipuherkkä potilas jää ilman soveliasta hoitoa. Tällaisesta hoitotekniikasta voidaan käyttää myös nimitystä dermoneuromodulaatio, jonka on lanseerannut kanadalainen fysioterapeutti Diane Jacobs. Sanat dermo, neuro, ja modulaatio viittaavat ihoon, hermostoon ja kivun muokkaamiseen hermostossa. Tietyllä tavalla kaikki hoitotekniikat, jotka vaikuttavat ihoon ja hermostoon, ovat dermoneuromodulatorisia.

Kaksi yleisintä kivun aiheutumisen syytä ovat kemiallinen ärsytys ja neuraalikudoksen mekaaninen deformaatio. Kemialliseen ärsytykseen tällaisilla hoitotekniikoilla ei ole välttämättä kovinkaan hyvää hoitovaikutusta, vaan parempi hoito on tulehduskipulääkitys. Sen sijaan neuraalikudoksen mekaanisessa deformaatiossa kipua aiheuttaa relatiivinen iskemia. Tämä tarkoittaa sitä, että huono verenkierto ja hapenpuute saavat aikaan nosiseptiota. Liike auttaa juuri tämänkaltaiseen kipuun hyvin.