maanantai 16. joulukuuta 2013

Hermokudoksen neurodynamiikka

Olen kiinnostunut kivusta ilmiönä. Kipu on aina hermostollinen ongelma. Tämän vuoksi hermokudoksen liikeominaisuudet ovat myös kiinnostavia. Olen aiemmin keskittynyt laajemmin kivun neurofysiologiaan ja siihen liittyviin muihin ilmiöihin. Neurodynamiikassa tarkastellaan näiden lisäksi hermokudoksen mekaanisia ominaisuuksia, jotka ovat myös todella mielenkiintoisia. Seuraavia tietoja olen poiminut mainiosta Michael Shacklockin kirjasta Clinical Neurodynamics.

Nosiseptiseen kipuun tarvitaan aina hermokudoksen läsnäoloa. Nosiseptorit ovat hermopäätteitä, joissa aistitaan kudosärsytystä. Nosiseptoreita on kiinni esimerkiksi lihaksissa, jänteissä, nivelsiteissä, luukalvossa, verisuonissa, kalvorakenteissa ja esimerkiksi välilevyn ulkopinnalla. Sisäelimissä ja esimerkiksi aivojen pinnalla niitä ei ole. Onkin siis hassu yksityiskohta, ettei aivokudoksessa tapahdu ärsytystä, vaikka aivot ovat se elin, joka kivun lopulta tuottaa. Kirurgi voikin siis vapaasti leikata skalpellilla aivokudosta ilman, että syntyy kipua. Mutta siellä missä on nosiseptoreita, voi syntyä hermokudokselle ongelmia ja täten tästä ärsykkeestä on mahdollista syntyä myös kipua.

Hermokudoksessa voi tapahtua kolmea erilaista mekaanista liikeominaisuutta. Nämä ovat tensio (eli venyminen), liukuminen ja kompressio. Muut liikkeet ovat näiden kolmen yhdistelmiä. Tensio on yksinkertaistettuna sitä, että neuraalikudos kiristyy ja pitenee. Yksi tapa aiheuttaa hermokudoksen hapensaannille ongelmia on venyttää sitä maksimaalisesti. Tästä voi syntyä puutumista ja pistelyä. Toinen tapa aikaansaada hermokudokselle ärsytystä on kompressio, eli puristaa sitä kasaan. Hermokudoksen uloimmissa kerroksissa sijaitsevat sensoriset tuntosyyt. Tämän vuoksi puutumiseen ja pistelyyn riittää pienempi puristus kuin lihasvoiman heikkenemiseen. Motoriset hermosyyt sijaitsevat hermopiuhan keskiosissa, syvemmällä kuin sensoriset säikeet. Tarvitaankin siis selvästi voimakkaampi puristus motorisen kontrollin häiriöiden syntymiseen. Jos puristus on tarpeeksi voimakasta ja pitkäkestoista, voi lihas halvaantua, jolloin sitä ei pysty liikuttamaan enää ollenkaan. Tällainen tilanne on esimerkiksi "saturday night palsy", eli lauantai-illan halvaantuminen, jossa humaltunut ihminen on sammunut yläraajansa päälle niin, että värttinähermo (nervus radialis) on jäänyt puristuksiin, eikä ihminen itse ole niin tajuissaan, että ymmärtäisi vaihtaa asentoa. Puristumista tapahtuu myös pienemmässä mittakaavassa aina kun lihaksia supistetaan. Normaali supistus-rentoutus -liike tekee hermokudokselle hyvää. Sen sijaan jatkuva lihasjäykkyys ei. Joskus neuraalikudoksen ongelmien yhteydessä lihassupistus aiheuttaa kipua, koska liukuominaisuuksien ollessa huonoja, lisääntynyt kompressio vain vähentää hermojen hapensaantia. Alueita, joissa hermokudoksen liukuominaisuudet voivat kärsiä, ovat myös ne paikat, joissa hermo läpäisee faskiaalisia kalvorakenteita. Yksi tekijä, joka lisää myös hermokudosen mekaanista puristusta, on inflammaation eli tulehduksen aiheuttama nesteturvotus.

Hermokudos pitää liukuliikkeestä. Se ruokkii hermoa hapekkaalla verellä ja pitää kudoksen hyvinvoivana. Liukuliike ei tuota hermokudokselle ärsytystä. Liukua voi tapahtua pitkittäissuunnassa, mutta myös poikittaissuunnassa. Pitkittäissuunnassa tilanne on vähän kuin sähköjohtoa vedettäisiin vuorotellen molemmista suunnista, mutta poikittainen liuku on hieman kuin pyörittäisi pullapitkotaikinaa kämmenien välissä. Näitä liikkeitä käytän itsekin varsin usein hyödyksi hoitamisessa. Pitkittäissuuntaista liukua on helppo käyttää isoihin hermoihin, kun taas poikittainen liuku on helppo tuottaa ihohermoihin.

Varsinkin nivelten alueet ovat sellaisia, joissa hermokudoskin joutuu alttiiksi venytyksille ja puristuksille. Jos taivutamme kyynärvarttamme kohti olkapäätä, joutuu kyynärpään ulkopuolella oleva kyynärhermo (nervus ulnaris) venytykseen. Sen sijaan taivepuolella kulkeva keskihermo (nervus medianus) on enemmän puristuneena. Maksimaalinen tensio, eli venytys, saadaan hermokudoksessa aikaan mikäli useamman nivelen alueella yhtäaikaisesti tapahtuu hermon kiristymistä ja pitenemistä. Tämä tarkoittaisi keskihermoa ajatellen niin, että rannetta taivutetaan ojennukseen, kyynärniveltä taivutetaan ojennukseen, olkaniveltä loitonnetaan ja hartiakaarta lasketaan ja päätä sivutaivutetaan vastakkaiselle puolelle yhtäaikaa. Tämä voi toimia hermokudoksen venytystestinä, jolloin voi syntyä kipu- tai puutumisoireilua. Tällainen maksimaalinen venytys ei kuitenkaan hoida hermoa.

Yhtä liukuominaisuutta kutsutaan konvergenssiksi, joka tarkoittaa yhteensuuntautumista tai lähentymistä. Tämä tarkoittaa sitä, että jos yhden nivelen alueella hermokudos kiristyy ja venyy, voi hermokudos liukua pitkittäissuunnassa molemmista ääripäistään kohti tensiokohtaa. Tämä siis tarkoittaa sitä, että vasemmalta ja oikealta otetaan "löysät pois", kun keskellä kiristää. Tämä liukuominaisuus takaa sitä, ettei hermokudos kiristy liikaa yhdellä alueella. Tätä ominaisuutta voidaan hyötykäyttää niin, että hermoa voidaan kiristää ja liikuttaa pinnealueella samalla, kun hermokudoksen muilta alueilta kiristystä löysätään. Tämä auttaa tekemään hoidosta kivuttomampaa ja turvallista. Nämä ominaisuudet auttavat myös paikallistamaan mahdollisten oirealueiden sijaintia vaihtamalla eri alueiden kiristyksiä ja löysyyksiä.

Ympäröivien kudosten ominaisuudet ja liikkeet vaikuttavat myös hermokudokseen. Avautumismekanismeiksi (opening mecahnisms) kutsutaan niitä tapahtumia, joissa neuraalikudosrakenteen kompressio, eli puristus, vähenee. Puristus vähenee, kun tila neuraalikudoksen ympärillä kasvaa. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, kun rangan liike aikaansaa rangan hermojuuren avautumista. Sulkeutumismekanismeiksi (closing mechanisms) kutsutaan sitä, kun neuraalikudoksen kompressio lisääntyy ympäröivän kudoksen vaikutuksesta. Tällöin neuraalikudoksen tila vähenee hermon ympärillä. Tällainen tilanne on esimerkiksi silloin, kun hermojuuren tila ahtautuu.

Eräs todella mielenkiintoinen ilmiö osteopaatinkin ajattelun kannalta on hermodynamiikan ominaisuus, joka yltää pitkälle kehon osasta toiseen. Nämä liukuominaisuudet liittyvät nimittäin myös selkäytimeen. Jos päätä ja leukaa viedään samanaikaisesti kohti rintaa alaraajan issiashermon venytyksen aikana, kiristyy myös selkäydin. Tämä venytysvaikutus on havaittu jopa silmän optisessa hermossa: kun potilas makaa selinmakuulla ja tämän molempia alaraajoja nostetaan suorana ylöspäin, on voitu havaita jopa silmien lievää sisäänkiertymistä. Tämä tarkoittaa siis sitä, että jos halutaan selän liikkuvuutta lisätä maksimaalisesti, tulisi liukuliikettä hoitaa niskasta ristiluuhun ja aina alaraajoihin asti.


keskiviikko 11. joulukuuta 2013

Kivun synty ärsykkeestä


Kudosvaurio tai sen uhka synnyttää vaarasignaaleja, jotka kulkeutuvat hermostossa laaja-alaisesti. Kipu ja vaarasignaalit vaikuttavat niin laaja-alaisesti, että voidaan puhua kokonaisesta neuromatriisista. Seuraavassa luettelossa on kerrottu hieman vaarasignaalien kulkeutumisen reiteistä.

Paikallista kudosärsytystä kutsutaan nosiseptioksi. Tietyt hermosyyt reagoivat voimakkaisiin ärsykkeisiin aktivoitumalla ja lähettämällä sähköisiä signaaleja ääreishermostosta keskushermostoon. Nämä sähköiset signaalit ovat "raakadataa", jota ei vielä ole käsitelty. Se ei vielä siis ole kipua. Myeliinitupellisia, eli eristettyjä hermosyitä pitkin viesti kulkee nopeasti. Näistä säikeistä välittyvistä signaaleista aivot luovat teräviä ja tarkkoja kiputuntemuksia. Nämä A-delta-säikeet reagoivat mekaanisiin ja termaalisiin (kuuma-kylmä) ärsykkeisiin. Myeliinitupettomista säikeistä signaalit välittyvät selvästi hitaammin. C-säikeistä välittyy kemiallista, termaalista ja mekaanista ärsykettä. Siksi ne aktivoituvat varsinkin tulehdusaineista, kuten bradykiniinista ja tulehduksen aiheuttamasta mekaanisesta kudosturvotuksesta. Koska näistä viesti välittyy hitaasti, voidaan kylmähoidolla tuottaa kilpailevaa, nopeampaa ärsykettä hermostolle. Kipu lievittyy, koska selkäydin ja aivot saavat enemmän ja nopeammin informaatiota kylmyydestä kuin nosiseptiosta.

Seuraavaksi nosiseptiset signaalit suuntaavat selkäytimen takaosassa sijaitsevaan selkäytimen takasarveen edellä mainittuja hermosäikeitä pitkin.Signaalit kulkeutuvat selkäytimen vastakkaiselle puolelle ennen kulkeutumistaan ylös kohti aivoja. Jo selkäytimessä tapahtuu paljon nosiseptisen raakadatan käsittelyä. Jo tällä tasolla vaarasignaalien määrä saattaa alentua sen verran, ettei se pääse koskaan aivoihin ja täten myöskään tietoisuuteen.

Seuraavaksi vaarasignaalit kulkeutuvat aivorunkoon kuuluvan ydinjatkeen läpi. Tässä vaiheessa käynnistyy sarja autonomisen hermoston reaktioita. Sympaattisen hermoston aktivoiduttua mm. verenpaine nousee, sydämen syke nopeutuu ja hengitys tihenee. Elimistö valmistautuu pakene tai taistele -asetuksille.

Kipu luodaan aivoissa. Aivoissa ei ole tarkkaa kipukeskusta, vaan viesti käsitellään laaja-alaisesti monilla eri alueilla. Kipukokemukseen saattaa liittyä käytännössä kaikki aivojen osat. Tärkeinä alueina pidetään kuitenkin somatosensorista ja insulaarista aivokuorta, jotka päättelevät miltä alueelta vaarasignaalit tulevat. Kolmas tärkeä osa on ACC-alue (anterior cingulate cortex), joka liittyy kivun huomioimiseen ja tunteelliseen määrittämiseen. Kipu aiheuttaa tietenkin vasteita myös primäärillä ja supplementaarisella motorisella aivokuorella, joissa säädellään kehon liikkeitä, esim. kivun varomista. Prefrontaalisella aivokuorella on yhteys aivojen limbiseen järjestelmään, ja sen avulla säädellään kipuun liittyviä tunteita järjen avulla. Parietaalisen aivokuoren alueet voivat suunnata huomiota kivun uhkaan. Mantelitumakkeessa, eli amygdalassa, aktivoituvat kipuun liittyvät pelkoreaktiot.

Aivoista kulkee myös vaarasignaaleja muokkaavia, selkäydintä kohti laskeutuvia ratoja. Aivoista laskeutuvat signaalit voivat joko vähentää tai lisätä selkäytimestä aivoja kohti kulkevaa vaarasignaalia. Kipua voidaankin hallita esimerkiksi suuntaamalla huomiota pois kivusta. Tietyt rentoutumismenetelmät ja meditaatio voivat hillitä kipua. Voidaan esimerkiksi kuvitella, ettei kipua ole, niin kipu voi vähentyä. Tällöin vaikutetaan ACC-alueen aktiivisuuteen. Valitettavasti kipu voi myös lisääntyä, mitä enemmän sille antaa huomiota ja mitä enemmän sitä pelätään. Se aktivoi myös jatkuvasti sympaattisen hermoston taistele tai pakene -olotilaa, jolloin keho ei pääse palautumaan ja lepäämään. Siksikin on tärkeää opiskella rentoutumismenetelmiä, jotka vähentävät ahdistusta, masennusta, pelkoa ja kipua.


Osteopatiassa pyritään vähentämään vaarasignaalien määrää. Tällä on selvä positiivinen vaikutus kivun syntymiseen. Tärkeitä tavoitteita ovat myös kivuttoman liikkeen tuottaminen, mikä lisää liikeratoja, vähentää kivun varomista ja ontumista, mutta ennen kaikkea se moduloi kipua. Hoidon tarkoituksena on myös vähentää kipuun liittyviä pelkoja. Kivuton liike opettaa hermostolle, ettei liikettä tarvitse pelätä. On myös tärkeää opettaa potilaalle kivun fysiologiaa, jotta ymmärrettäisiin, ettei kipu ole se tekijä, joka lisää kudosvauriota. Tämä lisää uskallusta palata normaaleihin toimiin, kuten työelämään. Osteopaattisen hoidon tavoitteena on myös saada keho ja mieli rentoutumaan. Tällä on positiivisia vaikutuksia kipuun ja elimistön palautumiseen vähentämällä sympaattisen hermoston taistele tai pakene -olotilaa. Osteopatialla voidaan pyrkiä tällä tavoin epäsuorasti palauttamaan kehon hengitystoimintoja normaaliksi. Usein myös unensaanti paranee kivun vähentyessä. Kipu aikaansaa monia lihasjännityksiä ja muutoksia kehon kuormituksessa tiedostetun ja tiedostamattoman ontumisen kautta. Näiden vähentäminen on tärkeää kehon pitkäaikaisen hyvinvoinnin kannalta, koska nämä voivat kivun jatkuessa olla syinä lisääntyneisiin kipuongelmiin.

tiistai 10. joulukuuta 2013

Kun paikallaanolo kolottaa

On yleistä, että paikallaan oleminen kolottaa. Tässä tilanteessa hermosto ilmoittaa, että jotain pitäisi tehdä. Se ilmenee kipuna ja kolotuksena. Esimerkiksi kirjaa lukiessa tai tietokoneella istuessa se on merkki siitä, että asentoa tulisi vaihtaa. Asennon vaihtaminen ja liike helpottaa.

Paikallaan olon aiheuttama epämukavuuden tunne tai kipu johtuu siitä, että hermosto kärsii suhteellisesta hapenpuutteesta. Asennon vaihtaminen ja liikkuminen helpottaa paikallista verenkiertoa. Joskus epämukavuuden tunne kuitenkin säilyy. Tämä johtuu siitä, että liike ja hapensaanti ei ole edelleenkään riittävää.

Hermostomme tottuu tiettyihin rutiineihin. Jos tarkkailemme itseämme, käyttäytymistämme ja asentojamme, saatamme huomata, että toistamme usein samaa kaavaa päivästä toiseen. Saatamme ristiä jalkamme aina samoin päin, nojata aina saman kyynärpäämme päälle tai valita aina saman kyljen jolla makaamme. Nämä ovat vain yksittäisiä esimerkkejä.

Tarvitsemme vaihtelua. Tarvitsemme vaihtelua asentoihin, liikkeisiin ja toimintatapoihimme. Voimme kokeilla uutta istuma-asentoa. Voimme istuutua vaihteeksi lattialle. Voimme käydä kyykyssä. Voimme mennä selinmakuulle.

Staattisen venyttelyn sijaan kannattaa välillä kokeilla liikettä. Kannattaa pyöritellä hartioita, lantiota, polvia ja nilkkoja. Kannattaa sivutaivuttaa selkärankaa, kannattaa kiertää sitä. Kannattaa tehdä venytyksen sijaan rauhallisista lyhennys- ja pidennysliikettä. Kannattaa keskittyä hengitykseen eri asennoissa ja tuntea miten se vaikuttaa kolotuksiin. Pyri rentoutumaan. Älä jännitä.

Älä tee näitä asioita pakottamalla. Älä tuota lisää kipua. Pysy kivuttomuuden rajoissa. Tuntemuksia saa syntyä, mutta rauhallisesti odota miten liike ja hengitys niihin vaikuttaa. Anna niiden vähentyä ajan kanssa. Tämä tarkoittaa sitä, että hermosto käsittelee informaatiota ja tottuu siihen.

Kun tuntuu kipua, ruoki hermostoa liikkeellä vähän, mutta usein. Anna sille pientä naposteltavaa, älä buffet-ateriaa. Jos hermostoa on pitänyt liikkeennälässä tunteja, vuorokausia, kuukausia tai vuosia, ei voida olettaa, että täydet liikeradat palautuisivat heti. Sudennälkäisenä ahmittu jättiateria saa aikaan vain ähkyä ja kivistystä. Ei siis kannata välttämättä ensitöikseen pyrkiä tekemään täydellistä jooga-asanaa, vaikkei joogassa sinänsä vikaa olisikaan.

Tuloksia ei synny yhdellä kokeilukerralla. Liike on otettava tavaksi. Käynti osteopaatilla auttaa löytämään itselle sopivia liikeharjoituksia mikäli kiinnostus itseopiskeluun ei ole riittävää. Osteopaatilla saadaan lisättyä liikettä myös niihin kehon alueisiin, joihin liikkeen tuottaminen on yksin vaikeaa, varsinkin alkuun.

Ja muista: särkylääke ei ole liikkeen korvike! :)