torstai 20. helmikuuta 2014

Alitajuista asennon säätelyä

Motorinen korteksi aikaansaa tahdonalaisia liikkeitä, mutta se vaatii yhteyden myös alempiin aivoalueisiin, kuten pikkuaivoihin, tyvitumakkeisiin ja aivorunkoon, jotta saataisiin käyttöön muistiin tallentuneita liikesarjoja. Tahdonalaisen liikkeen lisäksi meillä on siis paljon alitajuista liikkeen säätelyä, joihin lukeutuu myös ideomotoriikka, joka aktivoi liikettä jo liikkeen ajattelusta.

Keskushermosto saa jatkuvasti viestiä kehon asennoista ja liikkeistä proprioseptoreiden kautta. Olemme koko ajan tietoisia jäsenten asennosta, sekä niiden liikkeen nopeudesta ja suunnasta. Lihaskäämit ja golgin jänne-elimet antavat tietoa lihaksen supistuksen ja venymisen voimakkuudesta. Somaattisia aistimuksia iholta, lihaksista ja jänteistä alkunsa saavat tuntoaistimukset käsittelee somatosensorinen aivokuori. Aivokuorelle tulee sensorista informaatiota, kuten kosketus ja paineaistimusta, lämpöaistimusta ja nosiseptiota spinotalaamisia ratoja pitkin. Sensorista tietoa saapuu myös pikkuaivoihin. Jos sensorinen palaute ja tahdonalainen lihasten kontrolli eivät ole sopusoinnussa, syntyy alitajuinen korjaava liike samantien. Korjaava käsky joko lisää tai vähentää kontrolloitavien lihasten aktivaatiota. Pikkuaivot auttavat myös aivokuorta tulevien liikkeiden suunnittelussa vielä edellisen liikkeen aikana. Punatumake toimii releasemana motoriselta ja sensoriselta aivokuorelta pikkuaivoihin ja pikkuaivoista selkäytimeen meneville radoille.

Yksinkertaisetkaan tahdonalaiset liikkeet eivät tapahdu yksittäisten lihasten supistuksena, vaan kokonaisuuksista, joissa lihakset supistuvat ja vastavaikuttajalihakset rentoutuvat. Motorisen aivokuoren ja tyvitumakkeiden välillä säädellään liikesarjojen ajoitusta ja liikkeen muutoksia. Vaikka monimutkaisia liikesarjoja on tallennettu muistiin ja ne toteutuvat lähes automaationa, niin sensorista vastetta tarvitaan jatkuvasti hienosäätöä varten.

Tyvitumakkeet ja premotorinen aivokuori aktivoituvat jo ennen liikkeen suorittamista pelkästä liikkeen ajattelusta (ideomotoriikka) ja aktivaatio säilyy liikkeen aikana. Pikkuaivot ovat aktiivisia vasta liikkeen aikana. Ekstrapyramidaalijärjestelmään kuuluvat tyvitumakkeet osallistuvat liikkeiden ja tonuksen säätelyyn ja myös nosiseptio aktivoi näitä. Tyvitumakkeilla on lihastonusta eksitoivia ja inhiboivia säätelymekanismeja.

Asentoheijaste sisältää lihaksen supistumisen lisäksi antagonistilihasten relaksaation ja niiden refleksikaaret voivat yltää usean spinaalisegmentin alueelle. Esimerkiksi terävään kiveen astuminen saa aikaan kipua, jolloin koukistusheijasteen myötä tapahtuu raajan vetäytyminen. Samanaikaisesti tapahtuu tasapainoaseman muutos. Ilman tasapainoaseman muutosta ihminen kaatuu. Samaan aikaan vastakkaisen puoliskon lihaksisto jännittyy ja lihastonus kasvaa, jotta tasapaino voisi säilyä. Proprioseptorinen tieto välittyy erittäin nopeasti aivorungosta pikkuaivoihin, minkä ansiosta tapahtuu korjausliike vartalon ja yläraajojenkin asennoissa. Jos sensorinen palaute ja tahdonalainen lihasten kontrolli eivät ole sopusoinnussa, syntyy alitajuinen korjaava liike samantien. Korjaava käsky joko lisää tai vähentää kontrolloitavien lihasten aktivaatiota.

Myös näköaisti ja sisäkorvan tasapainoon erikoistuneet aistinelimet ovat tärkeitä asennon säätelyssä. Sisäkorvan aistinelimet reagoivat liikkeen nopeuden muutoksiin. Tyvitumakkeet (näkökukkulat) välittävät tietoa näköradalta aivorungon motorisiin tumakkeisiin. Niillä löytyy yhteys myös silmänliikuttajalihaksiin ja katseen vertikaaliseen säätämiseen ja täten tasapainoon. Näkökukkulat välittävät kuuloaistimuksia näkökukkuloille, mikä vastannee ääniärsykkeiden aiheuttamasta reflektorisesta pään ja katseen kääntämisestä.


Ideomotorisessa liikkeessä tavallaan vähennetään tietoisen motorisen kontrollin määrää ja altistutaan vaistonvaraisemmalle liikkeelle. Ideomotoriikassa annetaan kehon liikkua aistinvaraisesti sen asentotuntoaistien ja muun sensorisen aistimuksen mukaisesti. On normaalia, että ihminen tuntiessaan kipua väistää sitä. Ihmiselle on luonnollista myös vaihtaa asentoa paremmaksi, kun asento alkaa kolottaa. On kuitenkin olemassa ihmisiä, jotka ylianalysoivat kipuaan ja pyrkivät provosoimaan sitä tuottamalla kivuliasta liikettä ja etsimällä kivuliaita asentoja. Tämä voi aikaansaada kivun herkistymistä, koska kipu on defenssimekanismi, joka aikaansaa myös lihasjännityksiä liikkeen rajoittamiseksi. Tämän vuoksi myöskään kivulias "hyvä ryhti" ei ole hyvä ratkaisu. Ideomotorisessa liikkeessä annetaan kehon liikkua suuntiin, jotka tuntuvat hyvältä. Asentoa muutetaan automaattisesti, jos liike alkaa tuntua liian kivuliaalta. Täysin kivutonta ideomotorinen liike ei ole, mutta sen suunta on yleensä pois kivusta. Liike on lääkettä ja voi mahdollistaa hermojen verenkiertoa ja hapensaantia, jolloin mekaaniseen kipuun liittyvä nosiseptio oletettavasti vähenee. Nosiseption vähentyminen ja positiivisen mekaanisen informaation syöte keskushermostoon voi myös moduloida koettua liikkeen tai asennon uhkaavuutta, jolloin kipu moduloituu aivoissa vähemmäksi, ja aivojen laskevat radat aktivoituvat vähentäen myös lihasten jännitystä.

LÄHTEET:

Barrett L. Dorko, P.T. The analgesia of movement: ideomotor activity and manual care
Bjålie, Jan G. - Haug, Egil – Sand, Olav – Sjaastad, Öystein V. - Toverud, Kari C. 1. - 6. painos, 2009 : Ihminen Fysiologia ja anatomia. Helsinkin : Werner Söderström Osakeyhtiö.

Guyton, Arthur C - Hall, John E. 2006 : Textbook of Medical Physiology Eleventh Edition. China : Elsevier Saunders.

Purves, Dale – Augustine, George J. - Fitzpatrick, David – Hall, William C. - LaMantia, Anthony-Samuel – McNamara, James O. - Williams, S. Mark 2004. : Neuroscience Third Edition. U.S.A. : Sinauer Associates, Inc.

Soinila, Seppo – Kaste, Markku – Somer, Hannu. 2. - 3. painos 2007 : Neurologia. Jyväskylä : Gummerus Kirjapaino Oy

maanantai 17. helmikuuta 2014

Kipu ei ole mekaniikkaa

Kipu ei ole mekaniikkaa, mutta on olemassa mekaanista kipua. Kun kipu iskee tietyissä asennoissa, on helppo vetää johtopäätös, että kivun aiheutti kivulias liike tai asento. Tästä seuraava johtopäätös saattaa olla se, että nämä liikkeet ovat haitallisia ihmisille, ja niitä tulisi välttää tai rajoittaa jopa silloin, kun ihmisellä ei ole kipua. Jälkimmäinen ei näyttäisi olevan kuitenkaan totta! Tämä voi aiheuttaa hämmästystä, koska "hyvästä" ryhdistä puhutaan ja kirjoitetaan niin paljon. Siitä puhutaan niin paljon, että "huonosta" ryhdistä on tehty lähes sairaus. Ainakin se on medikalisoitu niin, että monet terapiat ja harjoittelumenetelmät keskittyvät täysin ryhdin korjaamisen ympärille. Kannattaa kuitenkin olla skeptinen seuraavan kerran, kun joku ottaa ryhdin ja "asentovirheet" kivun syinä puheeksi.

Systemaattisessa katsauksessa arvioitiin 18 eri tutkimuksen ja 24 315 ihmisen pohjalta eri osatekijöiden, erityisesti selän kuormituksen, suhdetta alaselkäkipuun. Tutkimuksen mukaan on vahvaa näyttöä, että vapaa-ajan urheilu ja liikunta sekä pitkäkestoinen seisominen tai käveleminen eivät ole yhteydessä alaselkäkipuun. Tulokset olivat ristiriitaisia esimerkiksi kotona tehtävien remontti- ja puutarhatöiden, raskaan fyysisen työn, epäergonomisen sairaanhoitotyön, tärinää aiheuttavan autolla-ajamisen tai työn tekemisen kiertyneessä tai etukumarassa asennossa kohdalla, jolloin ei voida luotettavasti sanoa niiden olevan syy-yhteydessä alaselkäkipuun. Tutkijat eivät löytäneet korkealaatuisia tutkimuksia, joissa käsiteltäisiin nukkumisen tai ammattiurheilun yhteyttä alaselkäkipuun. (1)

Erääseen systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen otettiin mukaan 24 tutkimusta. Näiden tutkimusten perusteella voidaan sanoa olevan vahva näyttö siitä, että istumatyöskentelyllä tai sen määrällä ei ole yhteyttä alaselkäkipuun. (2)

Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa otettiin mukaan kahdeksan korkealaatuista tutkimusta, joissa tarkasteltiin huonojen työskentelyasentojen yhteyttä alaselkäkipuun. Vain kahdessa tutkimuksessa löydettiin merkitsevä yhteys työskentelyasentojen ja alaselkäkivun välille, mutta lopuissa kuudessa yhteyttä ei löytynyt. Tutkijat ovat sitä mieltä, että vahva näyttö kuudesta tutkimuksesta puhuu sen puolesta, että hankalat työasennot ja ryhti eivät ole yhteydessä alaselkäkipuun. Huonot työskentelyasennot eivät siis ole itsenäinen syytekijä alaselkäkivun synnylle. (3)

Systemaattisia katsauksia on tehty enemmänkin. Seuraavassa selvitettiin kierto- ja kumartumisliikkeiden syy-yhteyttä alaselkäkipuihin. Tutkimukseen hyväksyttiin 10 korkealaatuista tutkimusta. Tulokset olivat ristiriitaisia. Tutkijat sanovatkin, että kierto- ja taivutusliikkeet eivät ole itsenäinen alaselkäkivun syy, koska yhteys oli korkeintaan heikko tai keskinkertainen. Jos yhteyttä siis löytyy, niin se on heikko. (4)

Ja vielä yksi kirjallisuuskatsaus mahtuu tähän kirjoitukseen. Myös työssätehtävän kantamisen ja alaselkäkivun yhteyttä on tutkittu. Katsaukseen hyväksyttiin mukaan yhdeksän korkeatasoista tutkimusta. Vahva näyttö puhuu sen puolesta, että kantamaan joutuminen ei ole alaselkäkivun syytekijä.(5)

Yhdessä tutkimuksessa verrattiin 21:tä niskakipuista 22:een niskakivuttomaan verrokkiin. Tutkimuksessa vertailtiin heidän istuma-asentoaan ja itsemäärittelemäänsä "hyvää ryhtiä". Havaittiin, että eroja istuma-asennoissa ei ollut, vaikka käsitys hyvästä ryhdistä olikin niskakipuisten ja kivuttomien välillä erilaiset. Niskakipuisten ja oireettomien välillä ei ollut myöskään eroja niskan asennon säätelyssä. (6)

Olkapään ahtauma eli ns. "subakromiaalinen impingement" on hyvin yleisesti liitetty ryhdin- ja lihasepätasapainon ongelmaksi. Erityisesti pään eteenpäin työntyneen asennon, yläselän korostuneen pyöreyden eli kyfoosin ja lyhistyneen ryhdin sanotaan aiheuttavan olkapäähän oireita. Ryhdin väitetään olevan merkittävä syy ongelmiin varsinkin silloin, kun kivun taustalla ei ole tapaturman kaltaista spesifiä syytä. Ryhdin taustalla oletetaan olevan lihasepätasapainoa, joka aiheuttaa liikehäiriöitä ja kipua nivelissä, sekä ahtauttaa olkapäätä. Ongelma tietenkin pyritään ratkaisemaan tarkkailemalla ryhtiä ja palauttamalla sitä "ideaaliksi" esimerkiksi lihastasapainoa ja -kontrollia korjaavilla harjoitteilla. Tutkimuksessa ei kuitenkaan havaittu staattisen ryhdin ja olkapään ahtauman noudattavan yhtenäistä kaavaa, eli syy-yhteyttä ei löytynyt. Tuloksissa havaittiin, että ryhti voi olla "viallinen", vaikka ihminen olisi täysin oireeton. Hän voi olla myös notkea ja kyvykäs suorittamaan täydet olkapään liikeradat, vaikka ryhti olisikin "huono". Tästä syystä ryhdin tarkkailu ja korjaaminen lihastasapainoharjoitteilla ei ole kovinkaan hyvä, vaan kovin rajallinen työkalu terapeutille olkapään ahtauman patogeneesissä. Tutkijat myös toteavat, että lisätutkimukselle ei ole tarvetta. (7)


Mitä tämä kaikki sitten tarkoittaa? Näitä tuloksia ei pidä ymmärtää väärin. Havainnoillistan asiaa seuraavalla listalla kysymyksiä ja vastauksia:

Voiko selän eteentaivutus, taaksetaivutus tai kiertäminen olla kivuliasta? Kyllä voi.
Voiko istuminen olla kivuliasta? Kyllä voi.
Voiko seisominen tai kävely olla kivuliasta? Kyllä voi.
Voiko kantaminen olla kivuliasta? Kyllä voi.
Voiko tärinä olla kivuliasta? Kyllä voi.

Onko selän eteentaivutus, taaksetaivutus, kiertäminen ja taivuttaminen, istuminen, seisominen, kävely, juoksu, kantaminen tai tärinä vaarallista? Eivät lähtökohtaisesti ole.

Nämä tutkimukset eivät siis väitä sitä, etteivätkö erilaiset asennot voi olla kivuliaita. Totta kai ne voivat olla, tämä on aivan itsestään selvää! Tällaista kipua, joka reagoi liikkeisiin tai asentoihin, kuvataan mekaaniseksi kivuksi. Mekaaniseen kipuun auttavat liike ja asennot, jotka eivät ole kivuliaita. Osteopaatti hoitaa kipua mm. tuottamalla liikettä ja asettelemalla potilaansa miellyttäviin asentoihin. Se on siis työssämme siis ihan "peruskauraa".


Se mitä nämä tutkimukset osoittavat on se, etteivät ryhti tai asennot ole itsenäisiä kivun aiheuttajia. Jos jokin asento tai liike on kivulias, ei se tarkoita kuitenkaan sitä, että ennen kivun syntymistä tämä sama asento tai liike olisi ollut jotenkin toista huonompi. Tutkimusten tulokset tukevat myös sitä näkemystä, että kivun syntymisessä tulee ottaa huomioon myös muut osatekijät kuin mekaniikka. Näitä ovat mm. fysiologia, psykologia ja jopa sosiaaliset tekijät.

Usein asentojen ja liikkeen kivuliaisuuteen vedoten ihmisiä ohjataan välttämään tiettyjä liikkeitä, kuten selän kiertämistä, pyöristämistä tai lyyhistymistä istuessa ja seistessä. Nämä ovat kuitenkin aivan normaaleja liikkeitä ihmiselle, joihin ihmisen tulee pystyä. Näissä asennoissa pitäisi tuntua hyvälle olla, ja usein ajaudummekin näihin asentoihin, koska ne tuntuvat paremmilta kuin pakotetut "ryhdikkäät" asennot silloin, kun kipu ei ole läsnä. Pointti onkin siinä, että näiden liikkeiden ja asentojen kivuttomuus on hyvä palauttaa asteittain.

Asentojen ja liikkeiden välttäminen vain siksi, että niiden oletetaan aiheuttavan kivuttomallekin kipua tulevaisuudessa, ei ole järkevää, eikä edes totta. Liikkeitä välttäessämme emme itseasiassa lisää liikettä, vaan vähennämme sitä! 

Mitä hyötyä siitä on? Mekaaniseen kipuunhan liike on lääkettä. Liikettä on myös asennon vaihtaminen kivuliaasta miellyttävään. Silloin, kun ryhdin lysähtäminen tuntuu kivuliaalta, kannattaa toki ryhti suoristaa. Liikkeen rajoittaminen staattisiksi asennoiksi ei mielestäni ole järkevää terapiaa. Kipuongelmissa voidaan kyllä muokata liikeratoja, asentoja ja liikkeen laajuutta tilapäisesti kivun ja kivuttomuuden sallimissa rajoissa. Kaikenlainen ylimääräinen liikkumisen varominen, liikkumattomuus, jännittäminen ja pingottaminen erilaisissa "ryhdikkäissä asennoissa" voi sen sijaan mielestäni pahimmillaan vain hankaloittaa ihmisen elämää ja kipuongelmia. Ihmisiä pitäisi kannustaa liikkumaan ja vaihtamaan asentojaan, mutta ei pelkäämään ja rajoittamaan niitä varsinkaan pysyvästi.


Lähteet:

1. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Apr 15;34(8):E281-93. doi: 10.1097/BRS.0b013e318195b257. Spina
l Mechanical Load as a Risk Factor for LowBack Pain A Systematic Review of Prospective Cohort Studies Eric W. P. Bakker, PhD,*† Arianne P. Verhagen, PhD,* Emiel van Trijffel, MSc,† Cees Lucas, PhD,† and Bart W. Koes, PhD* http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19365237

2. The Spine Journal 10 (2010) 252–261 Review Article
Causal assessment of occupational sitting and low back pain: results of a systematic review
Darren M. Roffey, PhDa, Eugene K. Wai, MD, MSc, CIP, FRCSCa,b,*, Paul Bishop, DC, MD, PhDc,d,e,f, Brian K. Kwon, MD, PhD, FRCSCd,e,f, Simon Dagenais, DC, PhDa,b,g http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20097618

3. Spine J. 2010 Jan;10(1):89-99. doi: 10.1016/j.spinee.2009.09.003. Epub 2009 Nov11.
Causal assessment of awkward occupational postures and low back pain: results of a systematic review. Roffey DM, Wai EK, Bishop P, Kwon BK, Dagenais S. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19910263

4. The Spine Journal 10 (2010) 76–88 Review Article
Causal assessment of occupational bending or twisting and low back pain: results of a systematic review Eugene K. Wai, MD, MSc, CIP, FRCSCa,b,*, Darren M. Roffey, PhDb, Paul Bishop, DC, MD, PhDc,d,e,f, Brian K. Kwon, MD, PhD, FRCSCd,e,f, Simon Dagenais, DC, PhDa,b,g http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19631589

5. The Spine Journal 10 (2010) 628–638 Review Article Causal assessment of occupational carrying and low back pain: results of a systematic review Eugene K. Wai, MD, MSc, FRCSCa,b,*, Darren M. Roffey, PhDb, Paul Bishop, DC, MD, PhDc,d,e,f, Brian K. Kwon, MD, PhD, FRCSCd,e,f, Simon Dagenais, DC, PhDa,b,g http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20447872

6. Manual Therapy 12 (2007) 363–371
Postural neck pain: An investigation of habitual sitting posture,
perception of ‘good’ posture and cervicothoracic kinaesthesia
Stephen J. Edmondstona, , Hon Yan Chana, Gorman Chi Wing Ngaia, M. Linda
R. Warrena, Jonathan M. Williamsa, Susan Glennona, Kevin Nettoa,b http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16963312

7. J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jul-Aug;14(4):385-92.Subacromial impingement syndrome: The role of posture and muscle imbalance Jeremy S. Lewis, PhD,a Ann Green, MSc,b and Christine Wright, BSc(Hons),b London and Coventry, England http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16015238

torstai 13. helmikuuta 2014

Kipu ei näy edelleenkään kuvissa

Kirjoitin aiemmin siitä, että kipu ei näy kuvissa. Jos et lukenut sitä vielä, lue se ensin. Jos olo jäi vielä skeptiseksi, niin tässä tulee vielä lisää vettä myllyyn.

Tietokonetomografiakuvauksien (CT-kuvaus) perusteella ei voitu osoittaa yhteyttä selkäkipuun välilevyn madaltumissa, rangan fasettinivelten kulumissa (osteoartroosi) tai nikamakaaren rikkoumassa (spondylolyysi). Lähinnä vain selkäytimen ahtaumassa löydettiin yhteys alaselkäkipuun, vaikka tutkituilla useat erilaiset kulumamuutokset olivat erittäin yleisiä. (1) Fasettinivelten artroosilla ei havaittu yhteyttä selkäkipuihin toisessakaan tutkimuksessa. (2)

Toisessa tutkimuksessa kyseenalaistettiin magneettikuvauksen arvo diagnostisena työkaluna, koska valtaosalla tutkituista oli vaikka minkälaisia välilevymuutoksia aina yhteen tai useampaan pullistumaan asti., vaikka heillä ei ollut selkäkipua. 46% 148:sta tutkitusta ei itseasiassa ollut kokenut selkäkipua koskaan elämässään. (3)

Tietokonetomografia-kuvauksella ei tutkimuksessa löydetty myöskään yhteyttä iän mukana tulevan selkälihasten surkastumisen ja alaselkäkivun välillä, sillä löydökset olivat yhteneviä oireettomien ja selkäkipuisten välillä. Selkälihasten surkastuminen liittyy kyllä fasettinivelten artroosiin, välilevyjen madaltumiseen ja spondylolisteesiin, mutta ei alaselkäkipuun. (4)

Tietokonetomografiatutkimuksessa spondylolyysi tai spondylolisteesi (nikamasiirtymä) eivät ole tilastollisesti merkitsevä tai yleinen syy alaselkäkipuun. (5)

Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että alaselkäkipupotilaan turhan aikainen magneettikuvantaminen johtaa alaselkävaivojen pahenemiseen. Se lisää hoitokuluja sekä vaivojen ja leikkausten määrää riippumatta siitä, kuinka pahoja ongelmia selässä on. (6)

Kuvantamisella ei ole myöskään vaikutuksia kipupotilaan (alaselkäkipu, päänsärky ja rintakipu) rauhoittamiseksi. (7)

Magneettikuvaustutkimuksessa lähinnä välilevyn ekstruusio, eli tila, jossa välilevyn hapan neste pääsee ärsyttämään hermojuurta, ja kova hermopuristus yhdistyvät kipuun, joka heijastaa alaraajan ääreisosiin (polven alapuolelle). Lievä tai kohtalainen hermopuristus, välilevyn kuluma, välilevyn pullistuma tai selkäytimen ahtauma (huomaa ristiriitaiset tulokset ensimmäiseen tutkimukseen verrattuna selkäytimen ahtauman kohdalla!) eivät liittyneet alaselkäkipuihin anatomisella tarkkuudella. Tarkkaa anatomista syytä ei löydetty potilaiden kuvaamille alaraajan heikkouksille tai tuntomuutoksille. (8)

Magneettikuvausten arvoa alaselkäkivun ennustamisessa pyrittiin tutkimaan 7 vuotta kestäneessä seurantatutkimuksessa oireettomilla ihmisillä. Tutkimuksessa havaittiin, että magneettikuvauksilla ei ole arvoa alaselkäkivun synnyn tai keston ennustamisessa. Niillä tutkituilla, joilla alaselkäkipu kesti pisimpään, ei ollut pahimpia kuvantamislöydöksiä. (9)

Kuvantamislöydökset eivät siis yleensä ole yhteydessä alaselkäkipuun. Sen lisäksi ne eivät sovellu myöskään alaselkäkivun ennustamiseen. Kaikkein hankalinta on kuitenkin se, että turha kuvantaminen voi jopa pahentaa potilaiden tilannetta sen sijaan, että se rauhoittaisi heitä. Kuvantaminen voi johtaa jopa kirurgisiin toimenpiteisiin useammin kuin niillä, joita ei ole kuvattu, vaikka potilailla olisi vakavuusasteiltaan aivan samanlaisia löydöksiä selässä.


Lähteet:

1. Spine J. 2010 Mar;10(3):200-8. doi: 10.1016/j.spinee.2009.10.018. Epub 2009 Dec16.Computed tomography-evaluated features of spinal degeneration: prevalence, intercorrelation, and association with self-reported low back pain. Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Hunter DJ. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20006557

2. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Nov 1;33(23):2560-5. doi:
10.1097/BRS.0b013e318184ef95.Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population.Kalichman L, Li L, Kim DH, Guermazi A, Berkin V, O'Donnell CJ, Hoffmann U, Cole R, Hunter DJ. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18923337

3. Spine (Phila Pa 1976). 2001 May 15;26(10):1158-66.
The Longitudinal Assessment of Imaging and Disability of the Back (LAIDBack) Study: baseline data. Jarvik JJ, Hollingworth W, Heagerty P, Haynor DR, Deyo RA. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11413431

4.Eur Spine J. 2010 Jul;19(7):1136-44. doi: 10.1007/s00586-009-1257-5. Epub 2009
Dec 24.Changes in paraspinal muscles and their association with low back pain andspinaldegeneration: CT study. Kalichman L, Hodges P, Li L, Guermazi A, Hunter DJ.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20033739

5.Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jan 15;34(2):199-205. doi:
10.1097/BRS.0b013e31818edcfd. Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence andassociation with low back pain in the adult community-based population. Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Berkin V, Hunter DJ. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139672

6.J Occup Environ Med. 2010 Sep;52(9):900-7. doi: 10.1097/JOM.0b013e3181ef7e53.
Relationship of early magnetic resonance imaging for work-related acute low back pain with disability and medical utilization outcomes.Webster BS, Cifuentes M.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20798647

7. Patient Educ Couns. 2012 Jan;86(1):3-8. doi: 10.1016/j.pec.2011.02.003. Epub 2011 Mar 6.The reassuring value of diagnostic tests: a systematic review.
van Ravesteijn H, van Dijk I, Darmon D, van de Laar F, Lucassen P, Hartman TO,
van Weel C, Speckens A.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382687

8.Spine (Phila Pa 1976). 2000 Apr 1;25(7):819-28.Associations between patient report of symptoms and anatomic impairment visible on lumbar magnetic resonance imaging.Beattie PF, Meyers SP, Stratford P, Millard RW, Hollenberg GM. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10751293

9.J Bone Joint Surg Am. 2001 Sep;83-A(9):1306-11.
The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects : a seven-year follow-up study. Borenstein DG, O'Mara JW Jr, Boden SD, Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C, Schellinger D, Wiesel SW. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11568190

tiistai 11. helmikuuta 2014

Kipu ei näy kuvissa

Kipu on enemmän biologiaa kuin mekaniikkaa. Usein uskotaan, että kivun syy löytyy kalliissa kuvantamistutkimuksissa, kuten magneettikuvissa, ja näistä ollaan valmiita maksamaan isolla rahalla jopa omasta rahapussista. Onko kuvantaminen kuitenkaan niin autuaaksi tekevä asia kuin usein luullaan? Jos kuvissa tulee esiin löydöksiä, onko kirurginen toimenpidekään välttämättä paras mahdollinen ratkaisu?

Pidä kiinni vielä rahapussistasi ja mieti uudestaan!


Selkä ja niska:


Monesti selkäkipu ja säteilevät kipuoireet ovat pelottavia voimakkuutensa ja kestonsa takia. Tämän vuoksi monet haluavat selästään otettavan magneettikuvia. Onko tämä kuitenkaan usein tarpeen? Seuraavaksi tarkastellaan hieman tutkimuksia tästä aiheesta.

Magneettikuvaustutkimuksessa löydettiin joka kolmannelta  ihmiseltä epänormaaleja löydöksiä selästä. Alle 60-vuotiaista 20%:lla oli välilevynpullistumaa ja yhdellä oli selkäydinkanavan ahtauma. Yli 60-vuotiaista ihmisistä 57%:lla löydettiin jotain poikkeavaa. 36%:lla oli välilevyn pullistumaa ja 21%:lla selkäytimen ahtaumaa. 20-39 vuotiailla ainakin yhdessä lannerangan nikamavälissä oli kulumaa tai välilevynpullistumaa. 60-80 -vuotiailla näin oli kaikilla - paitsi yhdellä. Mikä heitä kaikkia yhdisti? Se, että he olivat täysin oireettomia! (1) Oireettomilla on havaittu magneettikuvauksissa välilevynpullistumia myös muissa tutkimuksissa. (2) Näitä muutoksia on löydetty magneettikuvauksissa verrokkeja useammin myös oireettomilla, nuorilla urheilijoilla. Nuorilla soutajilla ne ovat verrokkeja jopa neljä kertaa yleisempiä. (3)

Samaa laulua laulaa myös kaularangasta oireettomilla ihmisillä tehty magneettikuvaustutkimus, jossa noin 20+-vuotiaista 12%:lla naisista ja 17%:sta miehillä löytyi kulumamuutoksia. Yli 60-vuotiailla, edelleenkin oireettomilla ihmisillä, 86%:lla miehistä ja 89%:lla naisista löytyi kulumamuutoksia. Tutkimukseen osallistui 497 ihmistä. (4)

Magneettikuvista ei voi myöskään ennustaa alaselän kivun syntymistä tai kestoa. (5)

Välilevyperäiset ongelmat kuitenkin yleensä ratkeavat itsestään viikoissa tai kuukausissa, mikä voi kovissa kivuissa tuntua turhauttavalta. Tämän takia hoidoksi kuitenkin suositellaan konservatiivisia, ei-kirurgisia hoitoja. Tämä tarkoittaa esimerkiksi liikehoitoja. (6) Välilevynpullistuman on havaittu pienenevän 3-12 kk ajanjaksolla yli 50%. (7)

Psykososiaaliset tekijät, kuten työ, neurofysiologiset muuttujat ja psykometrinen profiili, ennustavat paremmin alaselkäkivun aiheuttamia lyhyt- ja pitkäaikaisia ongelmia kuin magneettikuvaus, joka on ennustamiseen huono. (8)

Lannerangan luuduttamisen ja ei-kirurgisen hoidon välillä ei löydetty eroja. (9)

Kroonisessa alaselkäkivussa ei havaittu eroa lannerangan luuduttamisen tai kognitiivisen terapian ja harjoittelun välillä. (10)


Olkapää:


Myös olkapään kulumamuutoksien ja kivun suhdetta on tutkittu oireettomilla potilailla. Seuraavat tutkimukset antavat osviittaa siitä, ettei kulumien, kudosvaurioiden ja kivun suhde ole kovin yksiselitteinen.

Oireettomilla, ammattilaistason baseball-syöttäjillä löydettiin 79%:lla vaurioita olkanivelen rustossa. (11)

Ultraäänitutkimuksessa tutkittiin 411 oireettoman vapaaehtoisen olkapäästä kiertäjäkalvosimen kunto. 23%:lla kaikista tutkituista löytyi kiertäjäkalvosimen repeämä. Yli 80-vuotiaista jo 51%lla löytyi repeämä, joka oli oireeton. (12)

Vainajat ja radiologit eivät valehtele? Usealta tuhannelta vainajalta tutkittiin ultraäänellä ja magneettikuvilla kiertäjäkalvosimen repeämät. Eläessään oireettomilta vainajilta löydettiin 38,9%:ssa tapauksista kiertäjäkalvosimen repeämä. Oireilevilla luku oli 41,4%, eli lähes sama. Magneettikuvissa oireilevilla löydöksiä oli oireettomia jonkin verran useammin: 49,4% verrattuna 26,2%:iin. Joka neljännestä kivuttomasta olkapäästäkin löydettiin siis vaurio magneettikuvissa. (13)

Monesti suuriin kiertäjäkalvosimen repeämiin liittyy enemmän kipua kuin pieniin, mutta monilla löydetään täydellinen repämä myös vastakkaisesta olkapäästä. Tässä tutkimuksessa vastaava repeämä löytyi 35,5%:lla tutkituista. (14)

Kiertäjäkalvosimen repeämiin liittyy kylläkin voiman- ja toiminnanpuutoksia, mutta niitä kannattaisi hoitaa ei-kirurgisesti esimerkiksi fysioterapialla. (15,16) Kirurginen hoito ei ole kiertäjäkalvosimen repeämän, johon ei liity onnettomuustaustaa, hoidossa liikehoitoa parempaa, vaan saattaa jopa viivästyttää kuntoutumista, koska olkapään leikkauksiin liittyy olkanivelen immobilisaatio. (17)

Olkapään "impingementin", ahtauman hoidossa ei pitkällä aikavälillä ole eroja tähystysleikkauksen ja liiketerapian välillä. (18)


Polvi:


Polvenkaan kipuongelmia ei ole helppo selittää kulumamuutoksilla.

Oireettomilla havaitaan muutoksia magneettikuvissa myös polven alueella. Jopa 61,4%:lla tutkituista oli jotain löydöksiä tutkituista neljästä alueesta. 27,3%:lla oli luupiikki, 43:lla 44:stä oli jotain muutoksia nivelkierukassa ja viidellä oli rustovauriota. (19)

Oireettomilla maraton-juoksijoilla, keski-iältään 40 vuotta, jotka juoksevat viikossa keskimäärin 41 mailia viikossa, löytyi lähes puolelta nivelkierukkakulumia. 9%lla löydettiin nivelkierukan repeämä. Tämä on jopa vähemmän kuin oireettomilla urheilijoilla, jotka eivät juokse. Heillä repeämälöydöksiä on 20%:lla. Oireettomilla ihmisillä, jotka eivät urheile, repeämälöydöksiä on löydetty 16%:lla. (20)

Erot löydösten määrissä polven kipua oireilevilla verrattuna oireettomiin ei ole myöskään suuri magneettikuvauksissa. Polven kivusta, jomotuksesta tai jäykkyydestä kärsivillä nivelkierukan repeämä löydettiin 63%:lla, kun taas oireettomista löydöksiä havaittiin 60%:lla. (21)

Jos oireilevassa polvessa on nivelkierukan repeämä, löytyy sellainen todennäköisesti myös oireettomasta polvesta. Näin on 63%:ssa tapauksista. (22)

Uudessa suomalaisessa tutkimuksessa havaittiin myös, että nivelkierukan tähystysleikkauksen tulokset eivät eroa valekirurgisesta toimenpiteestä. (23)


Tarkoittaako tämä nyt sitä, että kaikki kuvantaminen ja leikkaukset olisivat turhia? No ei tarkoita. Edelleenkin kuvantamisia tarvitaan, jotta voitaisiin löytää ja poissulkea vakavia patologioita. Vakavat patologiat ovat onneksi harvinaisia. On myös selvää, että akuuteissa tapaturmissa kuvantaminen on huomattavasti tärkeämpää kuin kroonisessa kivussa. Tämän tekstin tarkoituksena on osoittaa, että jos kuvissa on löydöksiä, ne eivät tarkoita sitä, että ne selittäisivät miksi ihmisellä on kipua. Kuvia ei ole kaikissa tapauksissa mikään pakko saada, joten voit jättää kuvantamistarpeen arvioinnin lääkärin vastuulle. Kulumamuutokset ovat normaaleja, joista ei ole syytä huolestua. Jos ihmisellä on kipua selässä ja kuvissa löytyy kulumia, ei se tarkoita sitä, että ihmisellä on "selkä paskana". Tai ainakaan sen huonommassa kunnossa kuin oireettomalla kaverillakaan. Ja jos kaveri on kivuton, mikset sinäkin voisi olla? Älä siis tee hätäisiä johtopäätöksiä selkäsi tilasta. Se voi lisätä vain täysin turhaa huolta ja lisästressiä. Ole aktiivinen ja löydä itsellesi hoitokeinoja. Liikuntaa on erittäin tärkeää harrastaa myös käytetyllä selällä.

Tälle tekstille on olemassa nyt myös jatko-osa!


Lähteet:

1.J Bone Joint Surg Am. 1990 Mar;72(3):403-8.
Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2312537

2. Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People without Back Pain
Maureen C. Jensen, Michael N. Brant-Zawadzki, Nancy Obuchowski, Michael T. Modic, Dennis Malkasian, and Jeffrey S. Ross
N Engl J Med 1994; 331:69-73July 14, 1994DOI: 10.1056/NEJM199407143310201 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199407143310201

3. Am J Sports Med. 2011 Feb;39(2):392-7. doi: 10.1177/0363546510381365. Epub 2010Oct 2. Spine abnormalities depicted by magnetic resonance imaging in adolescent rowers. Maurer M, Soder RB, Baldisserotto M. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20889986

4. J Bone Joint Surg Br. 1998 Jan;80(1):19-24. MRI of cervical intervertebral discs in asymptomatic subjects.
Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, Nishi Y, Nakamura M, Yabe Y, Shiga H. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9460946

5. J Bone Joint Surg Am. 2001 Sep;83-A(9):1306-11. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects : a seven-year follow-up study. Borenstein DG, O'Mara JW Jr, Boden SD, Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C, Schellinger D, Wiesel SW. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11568190

6. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Feb;22(1):1-5. doi: 10.1016/j.pmr.2010.10.001. Epub 2010 Dec 3. Natural history of radiculopathy. Casey E. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21292142
7. J Orthop Surg (Hong Kong). 2001 Jun;9(1):1-7. Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome. Takada E, Takahashi M, Shimada K. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12468836

8. Spine J. 2005 Jan-Feb;5(1):24-35. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15653082

9. Operative and Nonoperative Treatment Approaches for Lumbar Degenerative Disc Disease Have Similar Long-Term Clinical Outcomes Among Patients with Positive Discography
Justin S. SmithGursukhman Sidhu Ken Bode David Gendelberg Mitchell Maltenfort David Ibrahimi Christopher I. Shaffrey Alexander R. Vaccaro
http://www.worldneurosurgery.org/article/S1878-8750(13)01111-X/abstract

10. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Sep 1;28(17):1913-21. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12973134

11. Magnetic Resonance Imaging of the Shoulder in Asymptomatic Professional Baseball Pitchers
Anthony Miniaci, MD, FRCSC**, Anthony T. Mascia, MD, FRCPC‡,David C. Salonen, MD, FRCPC‡ and Edna J. Becker, MD, FRCPC‡
http://ajs.sagepub.com/content/30/1/66.short

12. Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders
Siegbert Tempelhof, MDStefan Rupp, MD Romain Seil, MD
http://www.jshoulderelbow.org/article/S1058-2746(99)90148-9/abstract

13. Dead Men and Radiologists Don't Lie: A Review of Cadaveric and Radiological Studies of Rotator Cuff Tear Prevalence P Reilly, I Macleod, R Macfarlane, J Windley, and RJH Emery http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1964063/

14. J Bone Joint Surg Am. 2006 Aug;88(8):1699-704. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, Galatz LM, Teefey SA. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16882890

15. Am J Sports Med. 2012 Feb;40(2):359-66. doi: 10.1177/0363546511426003. Epub 2011 Nov 17.
Predictors of pain and function in patients with symptomatic, atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a time-zero analysis of a prospective patient cohort enrolled in a structured physical therapy program. Harris JD1, Pedroza A, Jones GL; MOON (Multicenter Orthopedic Outcomes Network) Shoulder Group. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22095706

16. J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb;91(2):289-96. doi: 10.2106/JBJS.H.00219.
Shoulder strength in asymptomatic individuals with intact compared with torn rotator cuffs.
Kim HM1, Teefey SA, Zelig A, Galatz LM, Keener JD, Yamaguchi K. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19181972

17.Treatment of non-traumatic rotator cuff tears A randomised controlled trial with one-year clinical results
J. Kukkonen, MD, PhD, Orthopaedic Surgeon1 ; A. Joukainen, MD, PhD, Orthopaedic Surgeon2; J. Lehtinen, MD, PhD, Orthopaedic Surgeon3; K. T. Mattila, MD, PhD, Musculoskeletal Radiologist4;E. K. J. Tuominen, MD, PhD, Musculoskeletal Radiologist4; T. Kauko, MSc, Biostatistician5; and V. Äärimaa, MD, PhD, Orthopaedic Surgeon1 http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/96-B/1/75.abstract

18. No evidence of long-term benefits of arthroscopic acromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome Five-year results of a randomised controlled trial
S. Ketola, MD, Orthopaedic Surgeon1 , J. Lehtinen, MD, PhD, Orthopaedic Surgeon2, T. Rousi, MD, Physiatrist3, M. Nissinen, MD, PhD, Physiatrist, Assistant Professor4, H. Huhtala, MSci, Biostatistician5,
Y. T. Konttinen, MD, PhD, Professor of Medicine6 and I. Arnala, MD, PhD, Adjunct Professor, Orthopaedic Surgeon7 http://www.bjr.boneandjoint.org.uk/content/2/7/132.long

19. Osteoarthritis Cartilage. 2005 Mar;13(3):181-6. Abnormalities identified in the knees of asymptomatic volunteers using peripheral magnetic resonance imaging. Beattie KA, Boulos P, Pui M, O'Neill J, Inglis D, Webber CE, Adachi JD. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15727883

20. AJR Am J Roentgenol. 1991 Dec;157(6):1239-41. Do asymptomatic marathon runners have an increased prevalence of meniscal abnormalities? An MR study of the knee in 23 volunteers. Shellock FG, Deutsch AL, Mink JH, Kerr R. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1950873

21. Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons
Martin Englund, M.D., Ph.D., Ali Guermazi, M.D., Daniel Gale, M.D., David J. Hunter, M.B.,B.S., Ph.D., Piran Aliabadi, M.D., Margaret Clancy, M.P.H., and David T. Felson, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2008; 359:1108-1115September 11, 2008DOI: 10.1056/NEJMoa0800777 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0800777

22. AJR Am J Roentgenol. 2003 Sep;181(3):635-41.
Patients with suspected meniscal tears: prevalence of abnormalities seen on MRI of 100 symptomatic and 100 contralateral asymptomatic knees.Zanetti M, Pfirrmann CW, Schmid MR, Romero J, Seifert B, Hodler J. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12933452

23. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear
Raine Sihvonen, M.D., Mika Paavola, M.D., Ph.D., Antti Malmivaara, M.D., Ph.D., Ari Itälä, M.D., Ph.D., Antti Joukainen, M.D., Ph.D., Heikki Nurmi, M.D., Juha Kalske, M.D., and Teppo L.N. Järvinen, M.D., Ph.D. for the Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group
N Engl J Med 2013; 369:2515-2524December 26, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1305189 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305189